患者,男/67岁,主因:突发头痛伴左侧肢体无力3月余
病例特点:
1、入院前3月前突发头痛伴左侧肢体无力,外院脑CT:右侧基底节脑出血,予以开颅血肿清除+去骨瓣减压术,术后因肺部感染行气管切开,2月前转至另一家予以进行康复治疗,曾经拔除气管切开,但因声门异常再次切管切开,肢体功能改善不明显,转至我科
2、既往史:体健
3、入院查体:神清语利,认知功能基本正常,左侧肢体运动和感觉下降明显
.7.14查房:
1、一般状况:神清语利,气切状态(尝试堵管中),睡眠和饮食均可
2、右侧上肢肌张力减低,肩关节半脱位,前屈近90度时伴疼痛,胸大肌,旋前圆肌短缩,手掌肿胀(肩手综合征),各关节无明显运动,右侧下肢肌张力正常,屈髋2级,伸膝2级,髋外展和内收2级,伸髋,屈膝,踝背曲均未引出,小腿三头肌短缩,坐位平衡2级,从卧到坐,坐到站转换需要辅助,站立平衡不足1级,站立时重心偏向非患侧
3、主要问题:
(1)左侧上肢功能障碍明显,肩关节半脱位,肩手综合征,肩关节疼痛
(2)右侧下肢负重差(股四头肌,臀大肌,臀中肌,胫前肌)
(3)小腿三头肌短缩(脚后跟不能着地)
(4)左侧肢体深浅感觉障碍
(5)气切状态
近期目标:站立平衡2级,拔除气切
远期目标:辅助下室外行走
PS:患者右侧出血量不小,左侧肢体运动和感觉损伤较重,前期治疗波折,康复治疗不系统,2周前转至我科时还不能站立,目前已经发病快4个月了,目标不变,压力不小!