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CSCO年会基层专场暨百“例”挑一经典病例秀SHOW消化道、肝胆胰专场精彩大放送。百“例”挑一病例征集活动由北京市希思科临床肿瘤学研究基金会、中国临床肿瘤学会（CSCO）主办、医学界传媒协办，通过病例征集的模式，搭建学术沟通桥梁，聚焦肿瘤规范化诊治，在广大中青年医生尤其基层医生中征集规范化诊治病例，推进肿瘤规范诊治进程。第24届全国肿瘤学大会暨年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会已于昨日正式召开。在今天下午的北京希思科临床肿瘤学研究基金会基层专场上，本届百“例”挑一项目的终评现场——经典病例秀SHOW（消化道肝胆胰专场）正式亮相。消化道专场邀请到医院李进教授、中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授、医院沈琳教授担任专场顾问，医院张小田教授、中山大学肿瘤防治中心陈功教授、上海交通大医院刘静教授、上海交通医院*陈教授及中山大学肿瘤防治中心蔡木炎教授担任导师团，对遴选出的病例进行点评与热点话题讨论。肝胆胰专场医院秦叔逵教授、医院梁*教授、医院梁后杰教授担任专场顾问，医院陈晓锋教授、浙江大医院方维佳教授、上海交通大医院石燕教授、医院龚新雷教授及医院薛俊丽教授担任导师团，对遴选出的病例进行点评与热点话题讨论。基层青年医生与学术大咖同台，将擦出怎样的火花？让我们一探究竟！基层医生消化道肿瘤病例面面观▌病例一：食管癌术后复发放疗与免疫和抗血管生成治疗联合治疗方案的探讨来自医院主治医师张建鑫分享了“食管癌术后复发，化疗后腹腔淋巴结转移”的病例。该患者完成姑息性放射治疗剂量30Gy/15次（原计划50Gy/25次，患者因胃肠反应拒绝继续放疗）同步重组人血管内皮抑制素mg（微量泵入72h）及信迪利单抗mg，D1治疗2周期。后继续完成2周期重组人血管内皮抑制素mg（微量泵入72h）联合信迪利单抗mg，D1治疗。后续完成2周期治疗后因身体虚弱、明显消瘦、胃部恶心拒绝再次治疗。▌病例二：结肠癌术后胃排空障碍病例的治医院副主任医师程建波分享了一例结肠癌病例。该患者入院后第2天再次出现不全性肠梗阻症状，给予通便灌肠等对症治疗，症状得以缓解。后经多学科讨论、结合患者及家属意愿，为解除梗阻行腹腔镜手术探查。患者术后第5天出现反复恶心和呕吐，无腹痛、腹胀，可自行排便。给予患者持续胃肠减压，营养支持，肌注甲氧氯普胺，中医理疗等对症治疗。术后32天患者恢复满意出院。▌病例三：转移性HER2阳性胃癌，靶向治疗联合化疗，肝内转移瘤明医院主治医师付静怡进行了晚期胃癌并多处转移的病例分享。该患者先后行奥沙利铂mgd1+卡培他滨1.5g，一天两次，d1-14方案化疗2周期，并联合曲妥珠单抗靶向治疗2周期。化疗期间无明显消化道反应，无化疗后骨髓抑制。2周期治疗后疗效肝内转移瘤明显好转。▌病例四：低位直肠癌回肠预造瘘术的综合考量医院副主任医师雷绍奎分享了低位直肠癌疾病临床治疗经典病例。该患者入院后给予完善血常规、生化、凝血功能、病*学四项、心电图、胸片等相关检查。全腹CT及全腹增强CT了解肿瘤周围情况及有无肝转移，排除手术禁忌症。后行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术）加回肠预造瘘术。术后给予禁饮食、生长抑素抑制消化液分泌，营养、支持治疗。后肠功能恢复，给予进流质饮食无异常后逐渐转为正常饮食。▌病例五：晚期食管癌患者经新辅助治疗后行手术治疗，术后病理pCR医院副主任医师李锐凯分享了晚期食管癌新辅助治疗病例。该患者术前进行新辅助治疗，治疗方案为：白蛋白紫杉醇mg+顺铂60mgdmgd2+替雷利珠单抗mg，共治疗共3周期。通过3个疗程的新辅助治疗之后，未发现明显的*副作用，患者吞咽梗阻等症状明显改善，经查患者各项指标正常，一般情况好，PS评分为0分，肿块明显缩小，符合手术要求，后行食管癌根治术，术后病理达病理学完全缓解（pCR）。消化道肿瘤导师团焦点问题大放送对于食管癌，新辅助免疫联合化疗后手术如果做到R0切除术，病理显示pCR，那术后还需不需要完成4到6个疗程的化疗还是只是单纯免疫维持治疗？刘静教授分享了自己的观点：“根据相关指南推荐，局部晚期食管癌目前标准治疗仍为同步放化疗，现阶段免疫治疗联合化疗等治疗方式仍在探索中。部分患者因无法耐受等问题，拒绝接受新辅助放疗，故临床医生可能选择化疗联合免疫的治疗方案。然而，目前暂无大样本新辅助化疗联合免疫治疗的Ⅲ期临床研究，换言之，该种治疗方案循证医学证据尚不充足。若患者接受该治疗方式后达pCR，后续治疗仍需进行个体化探索。个人认为，首先应判断患者术前是否进行足疗程的治疗，针对上述病例五的情况，术后建议其放弃化疗，予患者单独免疫维持治疗，也期待后续进行更多相关临床研究。”对于病例五这例患者，张小田教授介绍道：“这则病例中，术前的治疗疗效免疫治疗还是化疗发挥主要作用仍需进一步判断。患者术后治疗耐受性需优先考量。值得注意的是，尽管该患者已达pCR，但仍存在复发风险，故术后监测同样不容忽视。”加速康复外科提倡早期进食，我们在临床工作中遇到患者胃肠功能未恢复，我们应该注意哪些方面？*陈教授谈道：“在推进加速康复外科工作之前，要精准定位适合进入临床路径的患者，如高龄或严重营养不良患者便不适合加速康复外科治疗理念。另外，针对采用加速康复外科治疗理念的患者产生术后胃肠道功能无法恢复的情况，则要对加速康复外科治疗模式进行迅速扭转，回归常规围手术期治疗，如禁食、静脉营养支持、促进胃肠蠕动等。”基层医生肝胆胰肿瘤病例面面观▌病例一：免疫联合化疗治疗转移性胰腺导管腺癌，中位PFS达8个月医院主治医师韩超分享了晚期胰腺癌免疫联合治疗病例。该患者接受替雷利珠单抗mg+吉西他滨1.6gd1，8+奥沙利铂mgd2（每三周一次）。截止到今年3月，患者已完成免疫联合化疗治疗8周期，达部分缓解（PR）。此例患者的中位无进展生存期（PFS）长达8个月。替雷利珠单抗联合化疗为临床医生提供了新的治疗思路，有望成为治疗转移性胰腺导管腺癌的一线方案。▌病例二：仑伐替尼联合免疫治疗治疗原发性肝癌后免疫性肺炎的治疗与思考医院主治医师韩广成进行了原发性肝癌临床治疗病例分享。该患者接受仑伐替尼联合免疫治疗（两周一次），治疗13周期。患者应用PD-1单抗6个周期后出现免疫性肺炎，给予治疗后病情得到缓解，相隔5个月后重启免疫治疗。▌病例三：免疫联合化疗治疗晚期胆囊癌的实践与讨医院主治医师*无浪分享了一例晚期胆囊癌综合治疗病例。该患者术后行吉西他滨+顺铂化疗1个周期，第2周期因患者骨髓抑制、胃肠道症状无法耐受改卡培他滨单药口服化疗。相关研究结果提示，免疫联合化疗在胆囊癌治疗中具有广阔的应用前景。经科室讨论后，予患者化疗+放疗+免疫治疗的联合治疗方案。治疗方案为继续卡培他滨化疗3周；精准放疗12次/周期；替雷利珠单抗mg3周。化疗第4个疗程，免疫治疗第2个疗程，患者出现中度贫血、白细胞降低、厌食表现，停用化疗。改方案：替雷利珠单抗mg，每3周一次。目前患者为术后近10个月，已经行免疫治疗10周期，单药免疫治疗8周期。患者全身情况可，饮食正常；体重较前有所增加，腹部查体无明显阳性体征；肿瘤指标完全正常，复查腹部CT提示肝转移灶稳定。▌病例四：原发性肝癌临床治疗的实践医院主治医师罗*进行了原发性肝癌疾病临床治疗经典病例的分享。该患者先后行肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗四周期，并接受索拉非尼0.4g口服，一天两次，因出现3级手足综合征，故将剂量调整为0.2g口服，一天两次，维持治疗至今，患者耐受性良好。▌病例五：原发性肝癌行免疫治疗，疗效确切河医院主治医师王文忠分享了免疫治疗用于原发性肝癌病例。针对该患者的病情，临床医生首先展开了多学科诊疗（MDT），患者为IIIa期，肿瘤大于10cm合并门脉栓子形成，肝功能ChildB期，彩超可见门脉内血流信号，患者已失去手术切除时机，可考虑行TACE+系统治疗。术后2周给予阿帕替尼mg，一天一次+卡瑞利珠单抗mg，每2周1次。患者经过1年的阿帕替尼+卡瑞利珠单抗治疗后，疗效确切。因经济原因，停止卡瑞利珠单抗治疗，继续口服阿帕替尼治疗。后因卡瑞利珠单抗加入医保报销范围，患者继续行卡瑞利珠单抗+阿帕替尼口服治疗，至今仍在此方案治疗中。肝胆胰肿瘤导师团焦点问题大放送对于肝脏病灶多发、巨大，占全肝比例≥70%的患者，介入治疗怎样进行相对安全？方维佳教授表示：“针对该患者情况，可以考虑进行超选择栓塞。如果患者功能ChildB期，则进行肝动脉灌注化疗（HAIC）相对更安全。HAIC与TACE的选择依据则肝功能情况而定。”肝癌早筛循环肿瘤DNA（ctDNA）项目将来应用前景如何？它的灵敏度、特异性与传统AFP、腹部超声筛查对比怎样？将来能否写入肝癌指南？龚新雷教授谈道：“徐瑞华教授发表于Nature子刊的一项ctDNA甲基化状态来进行肝癌早期诊断的临床研究结果显示，ctDNA的灵敏度和特异性对比传统血清AFP检测要更高，对于区分肝癌患者及慢性肝炎患者有重要价值。当然，ctDNA项目也存在高成本、所需技术要求高的问题。期待未来进行更大样本的研究，以加强其循证医学证据。”患者应用免疫治疗出现免疫性肺炎后得到缓解，如何评估再次启用免疫的条件或时机？考虑到免疫治疗的拖尾效应，再次启用免疫治疗后，治疗周期如何调整？薛俊丽教授分享道：“针对肝胆胰专场病例二提出的免疫重启的问题，个人认为需要考量的层面有患者免疫相关不良反应（irAE）的严重程度，若患者在接受免疫治疗过程中出现严重irAE，则免疫重启可能会存在较高的风险。其次，需要考虑患者对irAE治疗的反应程度，如果患者接受治疗后，irAE依然持续无法缓解，则免疫重启的时间节点将被无限期推迟。再者，临床医生需考量的层面是控制irAE可选择的药物，患者在既往治疗过程中irAE无法得到有效控制，意味着在可及药物范围内的选择会大大减少。这种情况下，免疫重启存在较高风险。”最后，需考量的层面还在于患者个人意愿等，如果患者个人意愿不强烈等，则免疫重启的价值不高。至于免疫治疗的拖尾效应，重启免疫治疗后是否需要延长治疗周期，目前暂无循证医学证据的支持。”PD-1药物的常见不良反应及处理方法有哪些？石燕教授分析道：“临床医生对患者出现的irAE的管理意识需要加强及拓宽，其次，治疗前临床医生需和患者建立良好的沟通关系。再者，用药后的评估和监测必不可少。值得一提的是，患者出现无明显诱因的乏力等不适感，可能是提示患者出现irAE的‘信号’。”两大专场，哪些基层医生出圈了？消化道肿瘤专场一等奖：医院程建波——结肠癌治疗案例二等奖：医院李锐凯——食管癌新辅助临床治医院付静怡——浅谈一例胃癌临床治疗病例三等奖：医院张建鑫——晚期食管癌治疗病医院雷绍奎——低位直肠癌疾病临床治疗病例肝胆胰肿瘤专场一等奖：医院韩超——晚期胰腺癌免疫联合治疗一例二等奖：医院韩广成——原发性肝癌临床治疗病例医院罗*——原发性肝癌疾病临床治疗病例三等奖：医院*无浪——一例晚期胆囊癌综合治医院王文忠——免疫治疗原发性肝癌病例分享恭喜以上各位基层医生，愿不忘初心，砥砺前行。欲知CSCO更多精彩内容，请