上期小编简单介绍“无创通气在纤支镜操作的应用”，今天小编趁热打铁，推出“气道介入操作的呼吸支持选择现状”。
纤维支气管镜介入治疗在气道或肺疾病的诊断和治疗中发挥着至关重要的作用,在临床中应用越来越广泛[1]。常见的介入治疗手段包括支架置入、冷冻、高频电刀、球囊扩张、超声支气管镜(EBUS)、肺活瓣减容术、支气管哮喘热成形术等。然而因气道介入操作区域与呼吸共用一个气道,在进行气管镜介入治疗操作过程中极易导致呼吸衰竭,因此在实行介入操作的同时保证正常的通气是操作时选择合适呼吸支持手段的原则。合适的呼吸支持手段可以在保障患者安全的基础上,不但能提供理想的手术条件而又能最大限度降低气道内操作相关的并发症。然而现在临床中呼吸支持手段极其丰富,目前临床上没有相应的指南来指导其方式选择,大多数操作者主要依据临床经验来进行判断。文章在复习大量文献的基础上,综述近年来气管镜介入治疗时呼吸支持手段的选择现状。
1呼吸支持手段选择现状
现在国内外主要的呼吸支持手段有:普通氧疗、经鼻高流量氧疗(high-flownasalcannula,HFNC)、无创通气、高频喷射通气(high-frequencyjetventilation,HFJV)、喉罩通气、气管插管、气管切开和体外膜肺(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO),总结如下。
1.1普通氧疗支持普通氧疗适用于患者存在自主呼吸或麻醉状态下有自主呼吸,通气功能无明显受损等病情轻或操作简单的情况。常用于纤维支气管镜的常规操作、肺泡灌洗、活检等简单内镜介入操作。普通氧疗分为鼻导管给氧与面罩给氧。鼻导管给氧可单腔或双腔鼻导管供氧,吸入氧浓度可达到25%~55%,适用于病情轻或内镜介入操作简单的情况。面罩给氧适用于患者缺氧情况较严重鼻导管无法保证基础氧供,但二氧化碳储留不严重的患者。通过面罩供氧,吸入氧浓度为40%~60%,在有单向活瓣或储氧袋等情况下,氧浓度可达80%。如肺间质性病变引起弥散功能障碍的Ⅰ型呼吸衰竭患者在需要进行支气管镜检查时可在面罩供氧的情况下进行操作[2]。但无论是鼻导管供氧还是普通面罩给氧支持下,纤维支气管镜操作都需要在严密的生命体征监测下进行。
1.2HFNC支持HFNC是一种新型的氧疗装置。HFNC是通过柔软的鼻塞导管直接将一定氧浓度的空氧混合高流量气体输送给患者的一种氧疗方式。HFNC装置内置空氧混合器,可提供高至60L/min的混合气体流量,大于患者的吸气峰流量,从而保证吸入氧浓度的恒定,并且可高达%[3]。此外HFNC还拥有其独特的生理学效应,如良好的温湿化效果、产生一定的气道正压以及提供一定的呼吸支持等。基于HFNC这些独特的特点,对于一些呼吸道的有创操作,因操作区域和呼吸共用一个呼吸道,在操作过程中极易导致呼吸衰竭,应用HFNC可有效改善其氧合
状态[4]。近年来HFNC也越来越多的应用于气道内镜介入操作过程中。例如有报道称在呼吸道行纤维支气管镜下肺泡灌洗时使用HFNC可提高操作的安全性,并且术中和术后患者具有更好的氧分压[5-6]。但基于其在改善通气的局限性,HFNC与普通氧疗一样仅适用于患者自主呼吸或麻醉状态下有自主呼吸,通气功能无明显受损等病情轻或操作简单的情况。但其氧合改善及舒适性方面明显优于普通氧疗。
1.3无创通气支持无创机械通气因其无创性及在改善缺氧通气的有效性,越来越多的应用于呼吸衰竭患者的气道有创操作[7-9]。对于缺氧严重而又需要气道内镜介入操作的患者,无创通气可以改善在操作过程中的缺氧状态和对抗因纤维支气管镜侵入而增加的呼吸功,因此可以避免气管插管及其插管相关的并发症。保证无创机械通气支持下进行气道介入操作的实施,需要特殊的连接器。目前临床中最常用的连接器为插管式面罩。插管式面罩的特点是在全脸面罩的基础上改良,在其上端为一可取下的圆形胶质盖,取下后面罩上方的孔径较大,直径约30mm,而该胶质盖的中央也存在一小孔,直径约10mm。应用冷冻、高频电及氩等离子体凝固治疗时通常采用小孔,进行气管支架置入时因气管镜和导丝同时分别经过两个鼻孔或经过口腔,所需操作面较大,故选用大孔。因此应用插管式面罩行无创通气支持下,纤维支气管镜诊疗可以在保证通气的同时顺利完成操作。Heunks等[7]给予12例氧合指数在(±23)mmHg的非ICU患者,在无创正压通气的辅助支持下,行纤维支气管镜下肺泡灌洗。结果显示无创支持下,患者氧合明显升高,在操作过程中仅有1例患者氧合下降至86%,所有患者都成功完成纤维支气管镜下肺泡灌洗。对于急性低氧性呼吸衰竭患者或正在进行无创呼吸机辅助呼吸的Ⅱ型呼吸衰竭的患者,在需要行气道内介入操作时,通过上述的插管式面罩连接进行无创通气支持下行纤维支气管镜操作在保证氧合与通气的基础上,很大程度上可以避免气管插管及插管相关并发症。经面罩无创通气简单,不需特殊设备,但无创通气时可能会出现面罩移位、漏气、胃胀气、反流、误吸等并发症。
1.4HFJV支持硬镜治疗临床应用历史已有一百多年,目前广泛应用于气管支架置入、异物取出、激光消融、冷冻和电切等各种气道介入操作。硬镜操作时,现国内一般以HFJV通过硬镜侧孔来保证其通气与氧合。HFJV是通过高压、高速气流经细导管短脉冲通气喷入气道,同时产生文丘里效应将周围空气卷入气道,达到肺通气。但HFJV在硬镜操作的应用过程中也出现较多问题。如通气压力小,不利于二氧化碳的排除;对用过肌肉松弛剂的重度气道狭窄或单侧肺的患者,仍不能维持满意的SaO2;无空气和氧气混合器、最高供氧浓度仅为50%;喷射头难以与硬镜通气接口密闭相接,近端漏气较严重等[10]。Fernandez-Bustamante等[11]给予例气管、支气管肿瘤患者(其中40例为前瞻性研究)接受了HFJV下硬镜介入治疗。38%的回顾性患者和55%的前瞻性患者至少合并一种并发症。最常见的并发症包括高碳酸血症、低氧血症、血流动力学不稳定、心动过速、喉痉挛,而且还出现1例严重气胸事件。因此在全身麻醉下硬镜介入治疗中,如何用好高频喷射呼吸机来保证其通气效果,还需在临床中进一步研究和探索。
1.5喉罩通气支持喉罩通气是纤维支气管镜介入中最常用的通气方法。已经在临床中应用20余年,是并发症发生率持续最低的一种通气方法。喉罩充气后前端形成一低压气囊垫可罩住密闭喉口(会厌和声门),通气时气流直达声门并进入气管,因而通气效果良好,很少引起漏气、胃胀气,固定容易,管腔相对较大,通道平直,不弯曲,操作方便。而且喉罩为声门上通气,易通过声门,在气管内无导管占据,可以暴露整个气道。喉罩通气可在全身麻醉下行气道介入操作时,保证其通气与氧合。喉罩通气适用于声门下的所有病变的气道介入操作,而且是声门下气管高位病变唯一的解决途径[12]。Radu等[13]比较了喉罩与气管插管术后的咽喉部并发症,发现喉罩通气术后患者出现咽痛、声嘶的发生率明显低于气管插管组。但喉罩固定不如气管插管,操作时会出现喉罩移位、漏气等情况,通气效果不如气管插管。
1.6气管插管通气支持在气管插管通气的过程中经“T”管插入纤维支气管镜同时进行操作,是目前较常采用的一种通气方式。气管插管通气效果确切、固定方便,但有一定的创伤。并且处理声门附近及气管上段的病变是也不宜行气管插管。气管插管通气适用于全身麻醉下病情较重患者的气道介入操作。操作中宜尽量采用较大口径的气管导管。
1.7气管切开通气支持经气管套管通气效果确切、死腔小、操作方便,但有创伤,适用于病情严重的患者。成人患者可经“T”管在通气的同时进行纤维支气管镜检查。在小儿气道异物的摘取时,如异物较大或锋利,为避免异物梗阻气道造成窒息或损伤气道,可考虑经气管切开处插入支气管镜取出异物[14]。
1.8ECMOECMO辅助下对于严重气道梗阻的患者,在行内镜介入治疗时,无法通过气管切开或气管插管解决呼吸困难,此时可在ECMO辅助支持下进行操作,保证患者足够的氧供[15-16]。ECMO是一种呼吸循环支持技术,其原理是经导管将静脉血引到体外,在血泵的驱动下,经过膜式氧合器氧合,再输回患者体内。通过这种体外模肺氧合作用效果,保证维持生命所需的足够氧气。一些国外研究已经报道了在ECMO支持下经气管镜气道介入治疗严重气道狭窄患者的病例[17-18]。国内也有报道其在支架置入、气管内肉芽切除及全肺灌洗等气道介入治疗中应用[19-21]。ECMO支持下行气道内镜介入治疗,体外循环技术能较好的保证患者手术过程中SaO2的稳定,增加手术过程的安全性,从而提高手术的成功率。
2分析
在临床中,气道介入操作时手术的麻醉方式、手术的类型、病变位置及患者的基础情况都将影响着呼吸支持手段的选择。所以,我们要综合这些因素进行判断选择最安全有效的呼吸支持方式。
因局部麻醉的局限性,镇静镇痛药越来越多的被应用于纤维支气管镜检查过程中。并且将纤维支气管镜插入患者的气管对患者来讲本身就是一种非常痛苦的体验,因此给予镇静、镇痛减轻患者的痛苦是一种人道主义。版诊断性可弯曲支气管镜应用指南提倡如无禁忌证所有患者应给予镇静剂[1]。目前气管镜介入治疗术前的麻醉方式主要分三种,分别为局部麻醉、局麻联合静脉镇静镇痛和全身麻醉[22]。临床中支气管常规检查、肺泡灌洗及活检一般采用局部麻醉下鼻导管供氧。近几年经鼻高流量氧疗及无创通气在辅助此类纤维支气管镜检查的应用也越来越广泛[8-12]。并且这两种方式较鼻导管供氧能提供更好的氧合与通气,使手术更顺利更安全。但三种方式要求患者存在自主呼吸,也就是适用于局部麻醉与局部麻醉联合静脉镇静镇痛下的气道介入操作。以上这种保留自主呼吸、开放式通气的方式,无需气管插管、拥有开阔的气道手术视野,一般适用于诊断性内镜及一般简单的镜下治疗。但是这种保留自主呼吸的方式在操作过程中容易引起支气管痉挛、身体的活动、频繁的咳嗽与屏气,患者一般较难耐受。并且较难保证稳定的通气,对于清醒镇静下也容易因麻醉过深而出现呼吸暂停。
对于一些操作较复杂或操作时间较长的气道介入操作,如高频电刀、球囊扩张、EBUS、肺活瓣兼减容术、支气管哮喘热成形术,这些情况下往往需要深度镇静甚至全身麻醉。而这种麻醉方式下往往需要建立人工气道来保证正常的通气。临床中常采用喉罩或气管插管通气来保证此类气道介入操作的通气与氧合。喉罩与气管插管因各自不同的特点而适用于不同情况。喉罩较气管插管并发症少并且可以暴露整个气道,而气管插管有更好的通气保证。对于纵隔淋巴结穿刺用于肺癌分期时,因采样及快速病理耗时长常需要全身麻醉下喉罩通气。肺泡蛋白沉着症(PAP)全肺灌洗治疗时往往采用全身麻醉双腔气管插管呼吸机通气支持。病变部位的位置对其选择也有影响。对于声门下高位病变时,对于病变较轻的患者可选用氧疗或无创通气来保证氧合与通气,对于病变较重或需要深度麻醉的患者,此时喉罩是唯一的解决途径。对于声门下7cm以下的病变时,临床中往往采用气管插管连接有创呼吸机机械通气支持,提供最安全、可靠的机械通气保证。
上述一般都是针对软式内镜,对于硬质内镜操作时,因硬镜其本身就形成一开放气道,常规的有创呼吸机因为对密闭性的要求高,不适合此类气道介入操作,现国内一般以HFJV通过硬镜侧孔来保证其通气与氧合。但HFJV在硬镜操作的应用中问题较多,应用经验也不足,还需在临床中进一步研究和探索。
对于严重气道梗阻患者的介入操作,上述这些呼吸支持无法解决其呼吸困难时,作为呼吸循环支持的终极武器ECMO,是有效也是唯一的辅助支持手段来保证患者足够的氧供。
3总结
综上所述,目前临床中气道介入操作的呼吸支持手段十分丰富,把握其应用指征尤为重要。具体方案选择需根据呼吸介入医生对病情的评估、医学中心可用的设备条件和医师对每种方法的熟悉程度等多种因素综合来决定。
文献来源“李柳村、罗红等，气道介入操作的呼吸支持选择现状，国际呼吸杂志年10月第37卷第20期”
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