引言
过敏性肺炎（hypersensitivitypneumonitis，简称HP）发病率流行病学各国数据不一，临床发现困难，且无诊断金标准，导致诊断十分困难。抗原接触史，临床评估，影像学检查和生理学特点有助于明确诊断，但这几方面又均缺乏特异性。我们分享这例临床医案，在诊断与鉴别诊断HP具有一定的说明意义。
误入沼气池，呼吸困难、头痛、旋即昏迷，遭遇「闪电样死亡」危险？……刚脱离险境却被发现更明显的肺部粟粒样结节，是何原因？
这是一名54岁的男性患者，主诉呼吸困难1天于年4月4日入院。该男子1天前不慎跌入沼气池中，后出现呼吸困难、头痛，几秒后出现昏迷，被家人打捞上岸后意识逐渐恢复。患者无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适症状。经急救重心医院。
查血常规提示：WBC9.7×10^9/L，HGBg/L，PLT×10^9/L，CRP8.7mg/L，PCT18.33ng/ml。血气分析提示：PaOmmHg。肝肾功能、电解质、血脂无异常。胸部CT提示：双肺感染（未见报告）。医院给予输注甲泼尼龙80mg，并给予护胃治疗，病情仍未好转，并出现发热，为进一步诊治入住我院。
我们了解到，患者既往对「消康息痛」过敏。其个人史、婚育史、家族史无特殊。
入院查体：T38.0℃，P次/分，R27次/分，BP/72mmHg，神志清楚，急性面容，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及细湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血常规：WBC11×10^9/L，HGBg/L，PLT×10^9/L。尿常规、粪便常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血凝试验、BNP、G试验及GM试验均正常，血气分析：PH7.40，PaO.9mmHg，PaCO.2mmHg，PCT14.26ng/ml、CRPmg/L。年4月4日完善CT示双上肺磨玻璃影，双下肺多发斑片状实变影（图1、2）。
图1：胸部CT（-4-4）
入院诊断
沼气中*并吸入性肺炎。
该患者的病史时间短，且发病原因清晰，我们从发病原因寻找治疗线索。沼气的主要成分——甲烷和硫化氢。这两种成分主要对神经系统及肺造成损失。其中在较高浓度的硫化氢，可产生神经和呼吸抑制而迅速导致意识丧失，发生「闪电样」死亡，这种危险可致命。还可导致气道粘膜上皮损伤脱落、肺泡毛细血管通透性增加并肺水肿的发生。
为避免肺水肿发生，减少渗出，减少沼气中*对肺及神经系统的损伤，患者入院后前4天，我们给予应用「甲泼尼龙80mg静滴，1次/天；还原性谷胱甘肽3.6g静滴1次/天神经节苷脂40mg静滴1次/天；托拉塞米20mg静推1次/天」。另一方面入院后考虑到患者可能有误吸，紧急完善床旁纤维支气管镜检查：支气管镜下见少量白色粘稠分泌物，未见明显误吸成份等，同时支气管镜下灌洗液送检培养。另一方面考虑到沼气池是一个不清洁环境，且床旁气管镜肺泡灌洗液痰培养回示大肠埃希菌生长，PCT、CRP明显升高，给予抗感染药物「左氧氟沙星0.6g静滴1次/天；依替米星0.3g静滴1次/天」应用，同时给予「泮托拉唑针40mg静滴1次/天」保护胃肠粘膜治疗。
经过4天的治疗后，患者呼吸困难逐渐好转，体温正常。于年4月8日复查CT（见图3、4）提示：右肺斑片状的磨玻璃影及右下肺的斑片状高密度影明显好转。但是，原本实变的位置，取而代之的是粟粒样结节似乎更加明显了。
图2：胸部CT（-4-8）
究竟是什么原因呢？我们考虑到患者整体症状好转且未出现神经系统损伤表现，停用营养神经药物，停用托拉塞米，并将甲泼尼龙减量为40mg静滴1次/天继续应用3天。既然按照沼气引起的常见病理损害进行治疗效果不理想，且影像学还在进展，这就意味着必须重新梳理病情，这也是临床医生必须具备的警惕性，我们围绕肺部损害进行了鉴别诊断。
入院14天发现双肺多发小叶中心结节，肿瘤？尘肺？肺结核？……再次梳理病情，围绕肺部损伤鉴别诊断，最终发现一种临床罕见现象
患者入院14天，年4月17日复查胸部CT（见图5、6），发现双肺多发小叶中心结节，较年4月8日并无好转。我们对肺部常见以肺小叶中心分布的结节影进行分析。
图3：胸部CT（-4-17）
首先，肺部弥漫性结节影的诊断与鉴别诊断：
1、肿瘤：肺癌？转移瘤？白血病肺浸润？既往多有原发肿瘤病史，慢性起病，影像学变化缓慢，结节随机分布，结节与小叶各个结构没有明确的固定关系。该患者起病急，病史短，发病1天，但不排除患者在误入沼气池之前肺部已经有病变，所以暂时不能排除，可行气管镜检查或者经皮肺穿进行鉴别；
2、尘肺？尘肺多有职业粉尘接触史，病程进展缓慢，有胸闷，气短，呼吸困难等进行性加重的症状，疾病早期结节呈小叶中心分布，随病变进展可发生在小叶间隔、胸膜下、支气管血管束的结节。但该患者既往无粉尘接触史，并且误入沼气池之前无相关症状，因此可以排除尘肺；
3、结节病？结节多分布在淋巴管内及周围，多沿支气管血管束分布，患者可有咳嗽，胸闷，气短，呼吸困难等症状，也可无症状，体检时发现。但该患者误入沼气池之前无影像学资料，也无相关症状，但本次CT表现为粟粒状，片状渗出，渗出以磨玻璃改变为主，因此可排除结节病；
4、亚急性血型播散型肺结核？亚急性起病，常有结核中*症状，结节分布均匀，随机分布，可分布在支气管血管束、小叶中心、小叶间隔及胸膜。而该患者发病原因清晰，病史短，仅1天，误入沼气池之前无任何相关症状，可一定程度排除该病。即使仍然怀疑，可行痰查抗酸或者经皮肺穿刺病理学，以及T-SPOT等相关检查，明确诊断；
5、真菌？沼气池是一个污水环境，这种环境容易滋生各种真菌。真菌表现为粟粒样结节，结节可融合，且可常见空洞。误入沼气池引起真菌性肺炎，是一种常见的并发症，临床比较常见。该患者暂时无法排除该病，可行G实验，GM实验，以及痰培养或者病理学进行鉴别；
6、过敏性肺炎？一般有抗原暴露病史，抗原暴露后可出现畏寒、发热、全身不适以及胸闷、呼吸困难和咳嗽。急性期影像学可表现为：磨玻璃影、斑片状实变影，亚急性期可表现小叶中心分布的多发结节。而沼气是否可以作为抗原，在临床属于罕见问题，该患者是否考虑过敏性肺炎，还有待进一步求证。
参考过敏性肺炎的诊断标准，主要标准为：(1)患者临床表现符合过敏性肺炎（HP）；(2)有抗原暴露的病史或者血清、BALF中出现相关抗体；(3)x线胸或者高分辨率CT(HRCT)有HP相关的表现；(4)BALF提示淋巴细胞性肺泡炎；(5)肺组织病理符合HP改变；富细胞性间质性肺炎：肺间质中见较多的淋巴细胞浆细胞浸润，病变常常以细支气管为中心；散在的上皮样细胞肉芽肿：结节和(或)间质中多核巨细胞；约2／3的患者，表现细支气管和肺泡腔内的纤维化伴慢性炎症；(6)激发试验阳性(再次暴露于可疑的环境中出现症状复现及实验室检查异常)。次要标准：(1)双下肺湿罗音；(2)肺功能显示弥散功能下降；(3)静息或活动时出现低氧血症。需满足4条主要标准及至少2条次要标准且排除其他具有相同症状的疾病，诊断为HP。
为排除结核、真菌感染，进一步复查PCT0.13ng/mL；WBC16.3×10^9/L；CRP6.3mg/L；ESR22mm/h；T-SPOTA孔26，B孔19；完善纤维支气管镜检查，支气管灌洗液细菌培养未见细菌生长，多次痰检抗酸杆菌阴性。为进一步明确排除肿瘤、真菌、结核等，我们完善了肺穿刺检查。穿刺病理结果提示：纤维素性渗出物中见少许呈慢性炎改变的肺组织。穿刺组织病理抗酸染色阴性及TB-DNA均阴性。
该患者肺穿刺组织病理提示未发现癌组织，可排除肿瘤；患者G试验、GM试验阴性，气管镜下细胞灌洗液培养未见细菌生长，肺穿刺组织未见真菌菌丝，可排除真菌感染；我们对肺穿刺组织做抗酸染色及TB-DNA检测，结果均阴性，且患者多次痰查抗酸杆菌均阴性，肺泡灌洗液送检抗酸杆菌也为阴性，无论是痰、灌洗液、肺组织等多个标本均未发现结核抗酸杆菌，且患者无结核发热、盗汗的临床表现，可排除结核。综合分析患者过敏性肺炎可能性大，认真梳理发现该例患者符合过敏性肺炎（1）、（2）、(5)三条主要诊断，符合（1）、（3）两条次要诊断。对于主要诊断中的（2）关于血清中或BALF中暴露抗原的相关抗体检测，临床操作中因部分病例抗原不明确，越来越多的小分子被认为可能成为抗原，另外特异性抗体的制备在临床工作中存在一定难度，因此这条诊断标准临床工作中很难完善；对于诊断标准中的（6）本例患者为误吸沼气患者，激发试验无论从人文还是伦理方面都不可能再次让患者暴露于沼气之中。本例患者遗憾的是我们行纤维支气管镜检查时未进行BALF细胞系形态分析。我们修订诊断为沼气中*并过敏性肺炎，考虑到患者再次灌洗液培养无细菌生长，我们停用了左氧氟沙星及依替米星，并依据年5月3日复查胸部CT提示双肺弥漫结节较年4月17日CT无好转，更改治疗方案为甲泼尼龙40mg,静滴1次/天。
年5月10日复查胸部CT（图7，8）双肺多发粟粒样结节明显吸收，患者出院。院外继续口服强的松半年，复查胸部CT病变完全吸收，患者痊愈。
图4：胸部CT（-5-10）
讨论
本病例对于临床医生，