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院内获得性重症流感
医院
呼吸与危重症医学科二部
崔晓敬李丽娟王一民万钧
刘颖梅曹彬
肾内科ICU
李靖
院内获得性肺炎的病原学多考虑耐药革兰阴性杆菌或阳性球菌，甚至真菌。但在流感流行季节，“年老体弱”的住院患者也可能会出现重症流感，并继发细菌感染。及时、准确、全面的病原学诊断对于患者预后有重要意义。
患者64岁，男性，年12月30日因“间断胸闷、憋气1月余”拟诊“右侧胸腔积液原因待查”入院。
既往糖尿病8年，血糖控制不佳；高血压4年；慢性肾功能不全规律血液透析2个月。
入院后置管引流，胸水提示渗出液。
图1：.12.30
引流胸水后胸片（图1）右侧肋膈角稍钝，双肺野清晰。
1月10日（住院1月后）无诱因腹泻，发热，无明显咳嗽、咳痰。急查外周白细胞0.84*10^9/L，血小板55*10^9/L，PCTng/mL。10小时后体温升至41℃，SpO2下降至75%。立即气管插管，转重症监护病房，呼吸机辅助通气，动脉血气（吸氧浓度%）：PH7.，PaCO.8mmHg，PaO.9mmHg，乳酸7.7mmol/L。充分扩容后血压仍低于90/60mmHg，联合多巴胺6ug/kg.min和去甲肾上腺素0.4ug/kg.min，血压维持在-/60-80mmHg。
图2：.1.11
胸片（图2）：双下肺渗出性改变，左侧胸腔积液，左下肺高密度影。
考虑院内获得性肺炎、感染中*性休克，给予美罗培南、万古霉素、卡泊芬净联合抗感染治疗，并给予液体复苏、持续CRRT等支持治疗。
图3：.1.18
1月18日复查床旁胸片（图3）右肺渗出影较前（1月11日）增多。为明确病原学，1月19日为患者行床旁气管镜检查，留取支气管灌洗液（BALF）。1月21日BALF甲型流感核酸阳性；细菌培养为肺炎克雷伯菌（产超广谱b内酰胺酶ESBL（-））。血清G试验、GM试验均为阴性。加用奥司他韦75mgQd（根据肾功能调整用量），停用万古霉素、卡泊芬净、美罗培南，根据细菌药敏结果加用哌拉西林/他唑巴坦。
图4：.1.26
调整抗病*和抗菌药物后，患者呼吸机支持参数逐渐下调，生命体征、氧合及各项炎症指标好转。1月26日顺利脱机拔管，复查胸片（图4）：右肺渗出较1月18日明显减轻，转入普通病房。
经验教训：流感病*院内感染并不奇怪。在流感流行季节，住院患者突起高热、外周血白细胞和淋巴细胞减低、伴或不伴有肺部浸润影，要考虑流感病*感染可能；高龄、基础病多，是重症流感合并细菌感染的高危因素。积极完善病原学检查至关重要，支气管镜检查可帮助获取合格下呼吸道标本，在常规细菌和真菌培养同时，不应忽视呼吸道病*核酸检测。
医院
呼吸与危重症医学科二部
崔晓敬李丽娟王一民万钧
刘颖梅曹彬
肾内科ICU
李靖
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