共识摘要：
肺间质疾病(interstitiallungdisease，ILD)是一大类在临床(氧合障碍)、影像(弥漫性病变征象)、病理(炎症和纤维化)上具有共同特征，而病因不同的异质性疾病的总称。目前已知ILD病因谱约多种疾病，因其病因谱广泛而复杂，诊断和治疗的难度大，故一直被视为呼吸专业的疑难病症。因一些ILD病变在侵犯肺间质的同时，还可累及肺泡、肺毛细血管内皮细胞和细支气管等，而出现如肺泡炎、肺泡腔内蛋白渗出等肺实质改变，在胸部影像学上表现为肺泡-间质性疾病类型，故ILD也被称为弥漫性肺实质疾病(diffuseparenehymallungdisease，DPLD)；也称之为弥漫性肺疾病(diffuselungdisease，DLD)。
一、共识知识要点肺间质疾病的定义、肺间质疾病的共同表现、肺间质疾病的疾病谱、肺间质疾病的诊断。
二、共识解读内容1共识学习要点及针对性解决问题儿童的肺间质疾病属临床少见病，目前尚无准确的发病率。据法国新近的统计数字，其发病率估计为0.36/儿童；英国儿科罕见肺疾病登记制度BPOLDREGISTRY资料显示，儿童肺间质疾病发病率1.4/儿童，其中大约50％的患儿是特发的，病死率为15%。儿童肺间质疾病的高诊治难度和高病死率给儿科呼吸专业提出了巨大挑战。
（1）肺间质性疾病的定义：肺间质疾病(interstitiallungdisease，ILD)是一大类在临床、影像以及病理上具有共同表现，但病因不同的异质性疾病的总称。一些ILD病变在累及肺间质的同时，还可广泛地累及肺泡、肺毛细血管内皮细胞和细支气管等,而出现如肺泡炎、肺泡腔内蛋白渗出等肺实质改变，在胸部影像学上表现为肺泡-间质性疾病类型。因此，ILD也称之为弥漫性实质性肺疾病(diffuseparenchymallungdisease,DPLD)。
（2）肺间质疾病的表现
病理表现：特征为肺组织炎症和损伤，经治疗后可消失或进展为间质纤维化，引起肺氧合障碍。
临床表现：非特异性，常见咳嗽，随着疾病进展，可出现呼吸增快和呼吸困难。一些疾病可伴有发热。
影像学表现：为双肺弥漫性间质病变，多见磨玻璃影、结节阴影、斑片阴影以及网结状阴影等，也可以表现为肺泡实变阴影。
肺功能表现：限制性或混合性通气功能障碍。
（3）肺间质疾病的疾病谱：肺间质疾病包括二百余种不同的疾病，儿科常见的病因归为以下四大类：①与暴露相关的ILD；②与全身疾病相关的ILD；③与肺泡结构紊乱相关的ILD；④婴儿期特殊ILD。
与暴露相关的ILD主要包括过敏性肺泡炎和药物性肺损害。与全身疾病相关的ILD常见为结缔组织疾病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症以及遗传代谢性疾病如糖原累积症等。与肺泡结构紊乱有关的ILD包括感染性病因、肺泡蛋白沉积症、嗜酸细胞性肺炎、特发性间质性肺炎等。婴儿期特殊ILD包括神经内分泌细胞增生症等。
（4）肺间质疾病的诊断评价：首先根据临床、影像学表现以及肺功能表现判断是否为肺间质疾病，一旦明确为肺间质疾病，应行进一步检查以确定具体疾病。在具体疾病的诊断中，应先考虑与暴露有关的ILD，如过敏性肺泡炎和药物性肺损害。若能除外与暴露有关的ILD，其次应考虑与全身疾病有关的ILD，再次考虑感染性病因、肺泡蛋白沉积症、嗜酸细胞性肺炎等。儿童特发性间质性肺炎少见，诊断之前须除外上述疾病。目前国际化诊断模式是，由临床医生、放射科医生和病理科医生多科综合对病人进行临床-放射-病理学诊断(clinico-radiologic-pathologicdiagnosis，C-R-Pdiagnosis，简称C-R-P诊断)”。
在C-R-P诊断三要素中，获得完整临床资料和提高对ILD的警觉是第一要素，想到有这么一类非肿瘤、非感染性疾病需要我们去诊断和鉴别诊断，把病史和体检中的相关细节与它们联系起来，有条件和病情许可时要进行肺功能(含运动肺功能、弥散肺功能)、支气管镜、结缔组织病相关检测、某些特殊项目检测等相关辅助检查；而不能简单地停留在“肺结核”、“肺部真菌感染”、“间质性肺炎”等疾病的诊断思路上且一味地应用抗生素。
胸部X线，尤其胸部高分辨率CT(HRCT)显示双侧弥漫性或多灶性影像学征象是ILD不可缺少临床胸部X线，尤胸部高分辨率CT(HRCT)显示双侧弥漫性或多灶性影像学征象是ILD不可缺少的临床诊断依据，对极少数尚无症状的患儿来说，有时还可能是惟一的临床诊断依据。HRCT影像表现还可以提供病理活检的取材部位。临床医生应该掌握阅片基本功，熟悉各类影像特征及其与临床症状的相关性。医院医生也可以通过网络上传胸部X线影像进行病例的远医院专家的指教。值得提及的是，影像学征象虽是ILD不可缺少的临床诊断依据，但因多数疾病其缺乏特异性，故单凭影像学征象是不能做出确诊。
组织病理学资料是C-R-P诊断中最重要的元素，俗称金标准，但却又是最难获得的资料。尤其对ILD诊断而言。组织病理标本的获取常采取侵袭性手段，国际ILD领域的专家认为，目前采取侵袭性手段获取病理组织学资料，是为了有一天再也不需要这样做，因为逐步积累的基于组织病理学资料的疾病诊断知识能帮助我们最终省去肺活检这一步，对某些病例只需临床和放射学资料就可以做出诊断。病理科医生要求标本量足够，病变表现明确。目前依然沿用经HRCT和超声技术指导取材部位的经皮肺穿刺、经支气管镜肺活检、经胸腔镜肺活检和开胸肺活检四种方式。经胸腔镜肺活检(VATS)以其损伤小、标本代表性强的特征，越来越被广泛采用。
2共识针对疾病的诊疗进展近年来国际儿科界对儿童肺间质疾病的研究进展很快，美、英、法等国都有相关的研究协作组或攻关小组，各国研究团队展开了网络登记、病因分析、诊治策略、遗传因素探讨等多方位研究。中华医学会儿科学分会呼吸学组儿童弥漫性肺实质疾病/肺间质疾病协作组自9年成立以来以国际化诊断模式（临床-影像-病理诊断，clinico-radiologic-pathologicdiagnosis,C-R-Pdiagnosis）为样板，在提高协作组的chDPLD/chlLD诊断水平方面取得了阶段性的进展，制定出中国儿童肺间质疾病诊断程序专家共识，在此指导下通过多中心研究，诊断了一些以往未诊断或少诊断的疾病，在国内外刊出的相关文章以较为丰硕的病例资料阐述了儿童此类疾病临床-放射-病理诊断的思路和分类，已步入国内ILD领域的先进行列。同时也要清醒地认识到与国际接轨，在我国儿科采用并坚持C-R-P诊断方式是我们诊断ILD的必经之路，也是一个困难、复杂但颇具挑战性的过程。
3如何应用共识指导临床在应用儿童肺间质疾病诊断程序专家共识时，应注意以下几点：
（1）病史：起病缓急、病程长短、症状和治疗等病史有助于确定病因范围，如与引起过敏性肺泡炎的环境接触以及用药史有助于过敏性肺泡炎以及药物肺损害的诊断。
（2）体格检查：体格检查能辅助病因诊断，如特征性皮疹有助于朗格汉斯组织细胞增多症、SLE、韦格内肉芽肿等诊断。贫血有助于肺出血诊断。杵状指提示IPF和肺血管疾病。关节炎提示JRA、SLE等。爆裂音（Velcro）提示特发性间质性肺炎。
（3）影像学表现：胸部X线片表现是诊断间质性肺疾病的重要依据。CT能够更清楚地显示疾病的部位、程度、性质和特征，高分辨CT（HRCT）能显示小叶水平的病变和细微的间质或结节性改变，对于间质性肺疾病的病因诊断，HRCT表现对一些疾病如过敏性肺泡炎、朗格汉斯组织细胞增生症等有提示意义。
（4）无创性辅助检查：常规项目为血、尿、便常规、血沉以及CRP。选择项目为病原体培养(细菌、真菌)、血清检查（病原体抗体、自身抗体、ANCA等）、血气分析、肺功能检查、免疫功能检查。怀疑肺血管疾病时，行心电图、超声心动图检查。
（5）有创性检查：如果无创性检查不能做出明确诊断，又没有禁忌证，可进行有创性检查，包括支气管镜检查、肺外组织（皮肤、表浅淋巴结）活检和肺活检。
（6）基因诊断：在婴幼儿期，遗传因素所致的ILD占有重要的地位，相关基因的突变或缺失与部分婴幼儿ILD密切相关，近年来基因技术的不断更新，也使得婴幼儿ILD的诊断水平进一步提高，美国的指南已经把基因诊断列为婴幼儿ILD的主要诊断手段之一[16]。尤其是先天性肺表面活性物质代谢障碍，这种疾病的遗传方式为常染色体隐性遗传或常染色体显性遗传，散发，起病年龄从新生儿、婴儿、儿童乃至成年人，临床上表现为急性RDS或慢性ILD，甚至病理表现也多种多样，如肺泡蛋白沉着症（PAP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、脱屑型间质性肺炎（DIP）、慢性肺炎等，有时即使采用国际化诊断模式C-R-P诊断程序也难以做出正确诊断，而基因突变是可以确诊的。因此目前主张对于病因不明的婴幼儿ILD应先做SFTPB、SFTPC、ABCA3、TTF1、GMCSFR基因筛查，而肺活检则是在上述基因检测无异常的情况下才考虑进行。这也比较适合我国目前婴幼儿肺活检有一定难度的具体情况。
三、常见临床问题解析（1）普遍缺乏对肺间质性疾病的认识，包括临床医生、影像学医生，而简单地诊断为“肺炎”。
（2）对于弥漫性肺泡出血症的病人，过多地诊断为“特发性肺含铁血*素沉着症”，而忽略了真正引起肺泡出血的病因。
（3）注意