胸外科术中单肺通气易发生容量伤、气压伤、萎陷伤和氧中*，是呼吸机相关肺损伤的重要影响因素。同时，手术创伤和单肺通气可使肺泡内皮的免疫细胞释放促炎因子，募集中性粒细胞，导致肺毛细血管渗透性增加，继而进展至全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、肺部感染或加速分解代谢，影响术后康复。因此，胸外科术中的保护性肺通气非常重要。最近几项回顾性研究发现，相较于其他指标，驱动压（drivingpressure，ΔP）与肺部并发症的关系更加密切。为比较胸外科术中驱动压指导的机械通气与传统的保护性肺通气模式，来自首尔成均馆大学医学院三星医疗中心麻醉和疼痛学系的MiHyePark等人设计了随机对照临床试验，其结果发表于年3月的Anesthesiology。
目的比较胸外科手术中驱动压指导的机械通气与传统保护性通气对临床结局的影响。
方法共纳入例行择/限期肺切除术或食管手术的患者。
纳入标准：年龄18岁，拟行单肺通气的胸外科手术患者。
排除标准：ASA分级≥IV级，存在PEEP禁忌（颅高压、支气管胸膜瘘、低血容量性休克和右心衰等），以及患者拒绝。
中途退出标准：单纯楔形切除、研究方案中断、出血量ml及术中严重低血压（使用血管收缩药和正性肌力药后平均动脉压仍低于55mmHg）。
主要研究终点：术后3天之内的肺部并发症，使用MelbourneGroupScale评估。次要研究终点：术中动脉血氧分压和肺外并发症。
对照组单肺通气期间机械通气设置：容控模式（吸气暂停30%，吸呼比1:2），吸入氧浓度%，潮气量（vitalvolume，Vt）6ml/kg理想体重，PEEP=5cmH2O。呼吸频率10~15次/分维持ETCO2在35~40mmHg。实验组吸入氧浓度和潮气量同对照组，单肺通气期间使用个体化驱动压。ΔP=平台压－PEEP。侧卧位下单肺通气5min后开始将PEEP从2cmH2O递增至10cmH2O，每个水平保持10次呼吸循环，最后一次呼吸循环记录ΔP，选择ΔP最低的PEEP水平维持整个单肺通气。所有患者单肺通气前后的通气模式相同，容控模式（吸气暂停30%，吸呼比1:2），吸入氧浓度50%，Vt6~8ml/kg理想体重，PEEP=5cmH2O。两组都进行2次手法肺复张，分别为单肺通气开始时（15~20s，气道压20cmH2O）以及重新双肺通气时（15~20s，气道压30~40cmH2O），
结果根据MelbourneGroupScale，术后3天内发生肺部并发症的人数实验组（n=）为8人（5.5%），对照组（n=）为18人（12.2%）（P=0.）。肺部并发症的总体发生率为8.9%。实验组较对照组ARDS发生率显著降低（0/vs5/，P=0.），肺部感染发生率两组无统计学差异（10/vs17/，P=0.）。
图3为驱动压的分布情况。两组具有显著性差异（实验组vs对照组，中位数[四分位数间距]：9[8~10]vs10[9~11]cmH2O，P0.）。实验组PEEP中位数为3cmH2O，对照组为5cmH2O（P0.）。
实验室指标，如动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压和pH值没有统计学差异。同样，两组院内死亡率、ICU停留时间及住院日也没有统计学差异。但是，基于MelbourneGroupScale，术后发生肺部并发症的患者其ICU停留时间和住院天数较无并发症者显著增加（中位数[四分位数间距]，ICU停留时间：74[25to]hvs.21[18to24]h,P=0.；住院天数：14[9to19]dvs.6[5to7]d,P0.）。两组肺外并发症发生率无显著差异。
结论胸外科术中行单肺通气时，与常规保护性肺通气设置相比，驱动压指导的机械通气模式术后肺部并发症发生率更低。
醉翁之艺的点评胸外科术中的保护性肺通气策略的主要内容包括使用小潮气量（5~6ml/kg理想体重）、呼气末正压（5cmH2O）、手法肺复张（维持气道压20cmH2O15~20s）及吸气压力限制。即便如此，术后肺部并发症如肺不张、胸腔积液、氧疗时间延长等情况仍然是影响患者术后快速康复的重要因素。
驱动压定义为潮气量（tidalvolume，Vt）/呼吸系统顺应性，可通过平台压-PEEP计算得到。年NEJM发表的一篇针对ARDS的meta分析提出了这一概念，通过分析9项临床试验共例行机械通气的ARDS的患者，发现高水平驱动压是不良预后的强相关因素，驱动压增加7cmH2O与死亡率增加相关（relativerisk1.41;95%CI,1.31-1.51），即使在使用保护性肺通气策略（平台压和PEEP）的患者中同样存在相关性。针对全麻下行外科手术的患者，年LancetRespiratoryMedicine发表了一篇meta分析，纳入17项临床试验共例患者，行多因素分析后发现，高驱动压与术后肺部并发症增加有关，而未发现潮气量和PEEP与肺部并发症存在相关性。但既往研究多为回顾性分析，在本项研究中，通过设计前瞻性随机对照试验，评价了胸外科手术中驱动压对临床结局的独立作用，发现根据驱动压设置机械通气可减少术后肺部并发症的发生。
最佳PEEP值是使呼吸系统顺应性达到最大的PEEP水平。与胸外科术中推荐的5~6cmH2O的PEEP不同的是，该研究中根据ΔP设定的PEEP中位数为3cmH2O。作者推测原因可能为内源性PEEP的存在，使得外加较低水平的PEEP值即可达到最佳的呼吸系统顺应性，这一结果也从另一方面说明了既往研究中设置高水平PEEP对术后生存率并无持续优势。然而，该研究并未对内源性PEEP进行测定，是其局限性之一。
总之，胸外科术中单肺通气期间，与常规保护性通气相比，驱动压指导的通气设置可使术后肺部并发症发生率降低。因此，可推荐此类手术使用个体化PEEP以降低驱动压，减少肺损伤。
（赵曦宁编译葛圣金审校）
原始文献：MiHyePark,HyunJooAhn,JieAeKim,MikyungYang,BurnYoungHeo,JiWonChoi,YungRiKim,SangHyunLee,HeeJoonJeong,SooJooChoi,InSunSong;DrivingPressureduringThoracicSurgery:ARandomizedClinicalTrial.Anesthesiology;(3):-.doi:10./ALN..
（向上滑动查看内容）
“醉翁之艺”系列回顾
点击标题，温故知新1.醉翁之艺开篇辞——李金宝
2.围术期低血压与老年患者预后系列之一：患者术中低血压与术后急性肾损伤相关
3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关
4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关
5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关
6.“围术期低血压与老年患者预后”系列之五：综述：术中低血压对非心脏手术患者预后的影响
7.“ERASForElderly”系列之一：ERAS策略在老年结直肠手术中的应用
8.“ERASForElderly”系列之二：术前贫血和内科夹杂症影响高龄患者全膝/全髋关节置换术后康复
9.ERASForElderly系列之三：