病例介绍
基本信息患者，男，48岁，年10月27日入住我院RICU。主诉咳嗽、气短2个月，加重4天。现病史2个月前受凉后出现咳嗽，咳少量白黏痰，自觉发热，未测体温，伴畏寒、胸闷、气短，无胸痛、咯血等不适。医院胸部CT提示双肺条索影，给予抗感染治疗无缓解。1个月前，因上述呼吸道症状进行性加重，医院，复查胸部CT提示双肺渗出，右肺中叶、左肺上叶舌段及双肺下叶部分不张。行支气管镜检查，镜下双侧支气管黏膜广泛充血，可见白色伪膜形成，未见出血、狭窄及新生物，于伪膜处活检病理示支气管黏膜慢性炎，BALF-NGS回报耶氏肺孢子菌（序列数16），耐甲氧西林葡萄球菌。给予口服复方磺胺甲噁唑，静脉滴注拉氧头孢、伏立康唑治疗，复查胸部CT提示双肺炎症较前有所吸收，遂出院。4天前，气短加重，活动受限，以“重症肺炎”收入我科RICU。体重下降5kg。既往史20年前诊断甲肝，治愈。个人史吸烟10年，10支/日，未戒烟，吸烟指数为年支。体格检查
体温36.0℃，脉搏次/分，呼吸45次/分，血压/80mmHg，SpO%（鼻导管吸氧6L/min）。
皮肤广泛脱屑，双下肢胫骨前可见搔抓瘢痕。浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细小湿啰音。
心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。
辅助检查
患者分别于年9月29日和10月9日于外院行胸部CT检查（图1，图2）。对比发现，与9月29日相比，10月9日的CT显示双肺渗出增加，在双肺下叶尤其是胸膜下渗出有所增加，这也是患者气短未能缓解的原因。图1年9月29日患者外院胸部CT图2年10月9日患者外院胸部CT病史特点：
（1）中年男性，有长期吸烟史。（2）亚急性起病，咳嗽、气短2个月，病程中有发热，呼吸道分泌物不多。（3）皮肤脱屑，双肺可闻及细小湿啰音。（4）影像学提示双肺多发磨玻璃影，以双下肺为著。（5）外院病原学提示肺孢子菌和耐甲氧西林葡萄球菌，抗感染治疗后症状短暂改善。（6）病情反复，气短进行性加重。
治疗节点1：
①初步诊断是什么？进一步完善哪些检查？
专家讨论
施毅教授：患者为中年男性，起病缓，症状轻，医院抗感染治疗后效果不佳，结合患者临床表现，首先考虑呼吸系统感染疾病。但该患者伴有全身皮肤脱屑改变，同时双肺病变与一般炎症病变有少许不同，以间质病变为主，提示有多系统改，因此也要考虑非感染性疾病。患者病史无特殊性，需要进一步检查。下一步考虑的检查包括肺功能、血气分析、NGS，如果患者情况稳定可以考虑气管镜检查。另外希望得知患者免疫功能状态如何：①传染病四项；②体液免疫和细胞免疫状态，尤其是淋巴细胞绝对计数、淋巴细胞亚群（