编译：方媛贡其星
第5版世界卫生组织(WHO)软组织和骨肿瘤分类于年4月出版。自年2月第4版出版以来，许多软组织肿瘤在分子和基因改变、免疫组织化学标记和生物学机制等方面有了很多新的认识，也发现了一些新的肿瘤实体和亚型（表1）。尽管分子遗传学对我们了解软组织肿瘤的发生机制有着重要作用，但新的分类仍强调了形态学是诊断的重点。在此，我们对第五版中更新的内容做一简要说明，以期了解新的肿瘤类别及其特征。肿瘤命名、分级和风险度分层中的新概念
新分类除了增加新的肿瘤实体和亚型外，也更新了一些已知肿瘤重要的临床信息，如预后和治疗的相关信息。本文虽不能进行全面的探讨，但选择重要的变更，列举如下。
孤立性纤维性肿瘤
孤立性纤维性肿瘤（SolitaryFibrousTumor,SFT）是一种可发生于任何解剖部位的纤维/纤维母细胞肿瘤，富于细胞的病例以前被称为血管外皮瘤。SFT常见于成人，无明显性别差异，最常累及肢体深部软组织和体腔(特别是胸膜、骨盆和腹膜后)；在版WHO分类中，“胸膜外”的限定语已从名称中被删除。组织病理学上，SFT形态学谱系广泛，典型表现是无特征性排列的梭形至卵圆形细胞，薄壁分支的鹿角形血管和较多的胶原间质(图12)。有时可能出现伴脂肪形成、富含巨细胞和去分化的形态学变异。免疫组化显示，肿瘤细胞STAT6弥漫性核表达(图12D)。
图12SFT.A.肿瘤含有明显的间质胶原和显示随意分布的结构。B.这例肿瘤显示细胞丰富。注意散在的扩张、薄壁血管。C.高度丰富的细胞病例，有明显鹿角形血管。这例高风险肿瘤有高的核分裂象(未显示)。D.STAT6核染色是一个持续的特征，反映了定义这种肿瘤类型的潜在的NAB2-STAT6融合。基因学上，SFT的主要更新是发现了致病性的NAB2-STAT6融合基因，它是由染色体12q中的臂内倒位引起。融合通过STAT6的转录激活域取代NAB2的C端抑制域，将野生型NAB2从ERG1介导信号的转录抑制因子转变为转录激活因子，导致包括IGF2和FGFR1在内的增殖和生存相关生长因子的结构性激活。由于NAB2和STAT6位置接近，使得传统的细胞遗传学或FISH检测很难检测到融合；但STAT6蛋白的免疫组化检测可作为融合检测的替代方法，且具有高度敏感性和特异性。额外的TERT启动子和TP53基因改变与侵袭性生物学行为和去分化相关。
众所周知，SFT的临床过程很难依据组织学特征进行预测。尽管大多数肿瘤为良性病程，但仍有5%~10%的肿瘤复发或转移，甚至一些形态学良性的病例也可罕见转移，常见转移部位为肺、肝和骨。传统的恶性诊断指标包括肿瘤体积大、发现时已有播散、细胞多形性、坏死和核分裂≥4/10HPF，过去认为核分裂是最可靠的恶性诊断标准。形态学上恶性的SFT显示有20%到30%的转移率。近年来，学者们为预测SFT临床生物学行为作出了一些努力，发展了风险分层模型。由Demicco等人建立的三因素模型包括年龄(55岁、≧55岁)、肿瘤大小(5cm至≥15cm，增量为5cm)、有丝分裂计数(0、1-3、≥4/10HPF)。这一模型在随后79例SFT队列中得到验证；此研究增加了坏死作为第四个考量因素(10%或≥10%)，使得被正确定义为低风险患者的比率增加，并可更准确地识别迅速发生转移的高危患者(表3)。法国肉瘤组织还发表了一项风险计算方法，参数包括患者年龄、肿瘤部位、有丝分裂计数和放疗史，用于预测局部复发和转移；他们的发现也证实了初次切除后10到20年延迟复发的情况并不少见，因此，对于SFT需要长期随访。
最近发现的基因改变
近年来，在软组织肿瘤中，报道新的可重复性基因改变的文献呈爆炸式增长，版WHO也首次收录了这些基因改变(表4)。最令人感兴趣的是那些具有诊断意义或临床意义的基因异常；如这里举例的血管内皮细胞肿瘤，包括上皮样血管瘤的涉及FOS和FOSB基因的融合，上皮样血管内皮瘤的YAP1-TFE3融合亚型，以及假肌源性血管内皮瘤的SERPINE-FOSB和ACTB-FOSB融合基因。另一个重大进展，如后文所述，在恶性外周神经鞘膜瘤（MPNST）中发现SUZ12和EED突变，并因此导致的H3K27三甲基化缺失(H3K27me3)，可以通过IHC证实，此发现大大提高了MPNST的诊断重复性。此外，如前文所述，在SFT中鉴定出NAB2-STAT6基因融合，使我们对SFT的认知前进一大步，而且免疫组化STAT6可用于辅助诊断。
版WHO中其他新增的肿瘤基因异常也许没有那么直接的实际诊断应用，但也提高了我们对发病机制的理解，在某些情况下有望定制新的治疗方案。例如，在隆突性皮肤纤维肉瘤中发现小部分存在PDGFD融合(大部分为PDGFB融合)，在粘液性炎性纤维母细胞性肉瘤中的存在BRAF融合，在磷酸盐尿性间叶肿瘤（phosphaturicmesenchymaltumors）中存在FN1融合。横纹肌肉瘤也由于新出现的分子遗传学数据而进行细分，如梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤已被发现具有可重复性的融合和突变，并显示出独特的临床特征，这类似于以前无法分类的小圆细胞肉瘤被重新划分为新的因融合基因而定义的肿瘤实体。
参考文献：1.KallenME,HornickJL.TheWHOClassification:What’sNewinSoftTissueTumorPathology?AmJSurgPathol,,45(1):e1-e23
2.ChoiJH,RoJY.TheWHOClassificationofTumorsofSoftTissue:SelectedChangesandNewEntities,AdvAnatPathol,,28(1):44-58.
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