气道压力监测常用的指标包括气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean)、平台压(Pplat)等。
一、操作方法
将压力换能器与呼吸道连接，在呼吸机或麻醉机面板或其他呼吸监护设备上显示各种压力数值及波形。
在压力控制模式常用监测指标为最高气道压(Phigh)，平均气道压（Pmean）以及呼气末正压（PEEP)。
在定容控制通气时，可获得气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean)、平台压（Pplat)、呼气末正压（PEEP)。
二、注意事项
(1）监测需在患者自主呼吸完全抑制或较微弱、相对平稳状态下进行。平台压的准确测量需采用吸气末阻断法进行。
(2）不同的监护设备所提供的压力监测点有所不同，各种压力采用的缩略符也有所不同，应参考仪器使用说明分析数据。
(3）因受人工气道、机械通气管路和呼吸机活瓣的影响，测量的数值与真实的肺力学情况可能存在一定的差异。而且，需要定期校定压力检查是否准确。
(4）机械通气时应设定安全的压力报警限以保证通气安全，一般情况下气道峰压不应超过40cmH20，气道平台压应控制在30~35cmH2O以内。
(5）在正压通气条件下，很多生理指标将发生改变，如中心静脉压（CVP)、肺动脉楔压(PAWP)等，应结合临床分析上述参数的实际意义。
气道阻力
气道阻力是指气体通过气道进入肺泡所消耗的压力。
一、操作方法
在机械通气情况下，常采用吸气末阻断法:
定容控制通气下，给予恒流速（方波)送气，在吸气末阻断气流，使气道压维持在平台压。在吸气末阻断后，峰压迅速下降,3~5s后达到平台压。同时监测流速（F)的变化，根据公式，气道阻力(Raw)=(Ppeak-Pplat)/F，单位是cmH,0/s，即可计算出气道阻力。目前大部分呼吸机可在定容控制通气时，通过持续按压“吸气末屏气(inspirationhold）键”，激活吸气末屏气，呼吸机可自动计算阻力值，并在屏幕上显示。
二、注意事项
(1)由于人工气道、呼吸机活瓣等因素的干扰，实测的气道阻力要高于真正的阻力数值。
(2）吸气末阻断法要求除流速恒定和呼吸肌放松外，还必须有一定的平衡时间(3~5s)，对自主呼吸较强和非恒流的情况不适用。
(3）气道阻力只是反映呼吸过程中的黏滞阻力，而呼吸过程中还有其他的阻力，如肺和胸廓运动所产生的弹性阻力和惯性阻力。
(4)气道阻力过高可能由于疾病本身所致，也有可能人为或机械因素所致，应加以区分，如人工气道、管路所产生的阻力。
(5）气道阻力具有流速与容积依赖性，测量时应保证送气流速和肺容积在测定前后基本一致。
通气压力监测
通气压力是指机械通气时,推动一定容量气体进人肺所需要的压力。由于机械通气期间潮气量多相对稳定,故通气压力的大小实际上反映了通气所受到的阻力大小。
(一)监测装置
早期测定气道压是使用水封瓶作为压力换能器,以水柱的高低表示压力的大小,单位为cmH20。如今虽不直接使用水封瓶来测定气道压,但水柱高低仍是各种气道压测定装置的校正标准,故目前的气道压测定单位仍是cmH20。
许多麻醉机和呼吸机使用的机械式压力表均是采用薄铜制成的金属鼓,与呼吸道相通,气道压的波动引起鼓膜波动,鼓膜同压力表的指针相连,带动压力表指针摆动,显示气道压的高低。这种压力表的精确度和稳定性均较差,频率反应小,低于lHz,并容易受损。
现代麻醉机和呼吸机多使用电子压力表,这种电子压力表使用压电传感器,同呼吸道相连或通人呼吸道内,传感器将呼吸道内的压力变化转变成相应的电信号,经电子系统进行数字化处理,在屏幕上以数字和曲线形式显示气道压的大小及变化过程,它能直接显示即刻的峰压气道、平台压和呼气末压。
(二)传感器的位置
虽然将气道压监测仪的传感器放置在靠近病人呼吸道的部位(如Y形接头和气管导管之间,位置B)可更准确地反映病人肺部的压力,但容易导致气管导管移位和增加通气环路脱连接的发生率,通常是将传感器放置在单向活瓣的病人侧(位置A和C),不仅能测出通气环路内压力的变化,而且可准确测定预设的PEEP。另外,将传感器放置在通气环路呼气管单向活瓣病人侧(位置C)优于放置在吸气侧(位置A),因为意外性发生通气环路脱连接时,如果在传感器和病人之间存在部分梗阻,吸气侧的压力感受器仍能测出压力波动而不发出报警。如果传感器位于阻塞点的下气流位或通气环路的呼气侧,病人的气道压降低即能被测出。值得注意的是,气道压传感器绝不能安装在通气环路的呼吸器部分,因为在其较远的下气流位即使发生完全性脱连接,其亦能测出压力波动。
位置A,C,I,E和H能牢固安装感受器,在使用位置I或H时,需在单向活瓣的顶部做一些改良T形接头可用于位置A、E和C,不应放置在位置F或G。将压力感受器安装在新鲜气流管路时(位置D),需要用特殊的接头,此外,管道太细和高气流速度均可引起假性高气道压报警。
(三)报阈值的设定和报裔系统的检查气道压监测仪的电子感受器可将感受到的压力做报警与否处理,最常设定的报警阈值是:在给定时间内或呼吸次数条件下未能达峰吸气压。气道压报警阈值应设置在稍微低于峰气道压的范围内,通常情况下,峰气道压与气道压报警阈值之间的差值应0.5kPa(5cmH2O),在此情况下不仅能减少假性报警的次数,而且能及时发现通气环路的轻度漏气。如果峰气道压与气道压报警阈值之间的差值0.5kPa(5cmH2O),报警系统往往不能发现通气环路的部分脱连接。在一些气道压监测仪,报警阈值可根据病人的肺顺应性与设定潮气量之间的差别进行自动调整。
在麻醉前或病人与呼吸机连接前,应常规检查气道压报警系统。首先在通气环路的病人端连接贮气囊进行试通气,然后使贮气囊与通气环路脱连接,此时监测系统应发出报警。另外,在通气环路未与病人连接的情况下启动呼吸机,报警亦应被激活。
(四)气道压曲线的意义
根据气道压曲线不仅能直观地显示气道压的高低,而且根据曲线的形态特征还能初步判断气道压升高的原因是气道阻力升高还是胸肺顺应性下降。用气道压曲线结合呼吸容量曲线还能计算胸廓和肺的顺应性以及气道阻力。这种电子压力表的误差小,精确度高,灵敏,其频率反应超过Hz。它还能计算.显示呼吸频率,并设有气道压高﹑低限报警。
机械通气时,气道压的高低是反映通气阻力的重要指标,在胸,肺顺应性正常的病人,吸气时峰气道压约为1.5~2kPa(15~20cmH20)。压力过低表明呼吸机和气管导管的连接脱落,通气环路有漏气或潮气量过低。当潮气量不变时,压力过高一般由胸肺顺应性降低或气道阻力升高引起。
胸肺顺应性下降的常见原因有:
①肺本身的病变导致肺实变或纤维化;
②肺充血,水肿;
③麻醉过浅、肌肉松弛不满意使胸廓、腹壁肌肉紧张,导致胸廓顺应性下降;
④肥胖.俯卧位也使胸廓顺应性下降。
气道阻力升高的常见原因有:
①呼吸道梗阻,包括气管导管扭曲、气管导管过细﹑痰或血块堵塞、气管内异物,麻醉机通气环路梗阻;
②各种原因所致的支气管痉挛等。
机械通气时应避免气道压过高,过高的气道压可造成小气管或肺泡破裂,导致气胸和纵隔气肿。由于导致气道压升高的原因很多,如果机械通气时发现气道压异常升高,应立即进行认真检查,找出原因予以纠正。而在原因尚未找到前,应将吸入氧浓度(FiO2)升至1.0,以确保病人满意的氧合。
低气道压
低气道压一般是指气管插管全麻患者机械通气过程中气道压低于正常值的情况,临床上以气道压≤0.kPa(8cmH2O)为低气道压。
一.原因
气管插管机械通气过程中发生低气道压的原因有很多,大体上可分为漏气性低气道压和非漏气性低气道压。
(一)漏气性低气道压
1.麻醉因素
呼吸机某些部位漏气如管道连接不严密或脱落、管道及呼吸囊破损,活瓣封闭不严实.钠石灰罐安装不到位、限压阀压力过低等,气管导管气囊充气不足或气囊破损等。另外,呼吸机参数设置不当,潮气量过小等亦可产生低气道压。
2.手术因素
①开胸手术切除病肺时气道开放;
②手术中误伤气管导管气囊和肺组织;
③肺部组织缝合不严密等。
(二)非漏气性低气道压
辅助或控制呼吸过程中,患者自主呼吸动作产生一定的气道负压,使呼吸机不需或只需克服较小的压力就可以向患者肺部送人定额的气流量,此时即产生低气道压。
二,临床表现和诊断
低气道压者呼吸机气道压力表均显示气道压力过低,同时可能发生气道低压报警,除此之外,因发生气道低压原因不同而有不同的临床表现和诊断要点。﹒.!
(1)吸气时胸廓起伏小或未起伏,肺部听诊呼吸音不清晰。
(2)手术野漏气和导管气囊破损时可听到气体溢出的声音。
(3)呼气过程中呼吸机风箱不能充盈,呼吸末二氧化碳分压过低。
(4)潮气量过低者可见呼吸囊送气过少、呼吸末二氧化碳分压过高。
(5)存在自主呼吸者可观察到呼吸动作,并可见呼吸机气道压力表指针作剧烈摆动。
三.预防
⑴插管前仔细检查呼吸机状况:主要检查呼吸机管道、活瓣、通气相应开关、钠石灰罐、通气模式等,呼吸机工作过程中依具体情况及时调整相应参数。
·⑵插入气管导管后及时充盈导管气囊,使气囊保持适当的压力,并严密连接导管与螺纹管。
(3)手术操作中嘱术者防范误伤导管气囊,尽量缩短开放气道时间,并严密缝合气道和漏气肺组织。
.四、治疗
术中发现低气道压,应迅速判断是漏气性还是非漏气性,非漏气性低气道压者可给予一定的肌松药使自主呼吸消失或调整呼吸机参数,自主呼吸规律且通气量尚可时可改控制呼吸为自主呼吸。
漏气性低气道压则应迅速明确漏气部位是位于气管导管与患者气道和肺部还是呼吸机本身与呼吸环路,此时最简单有效的方法是迅速断开螺纹管与气管导管的连接,堵住螺纹管前端,手压呼吸气囊看呼吸环路能否承受一定的压力。一旦明确呼吸机与呼吸环路是致低气道压的原因,应立即更换或修复呼吸机,并在更换和修复呼吸机过程中采用简易呼吸囊为患者行控制呼吸。·
呼吸机性能完好,环路能承受一定的压力,则漏气部位位于患者本身和气管导管,可在以下方面作相应处理:
①检查导管气襄,使气囊充盈,若气囊被损则更换气管导管;
②手术野气道开放而漏气时则加大新鲜气体流量以保证有足够的肺泡通气量,亦可行单肺通气;
③严密缝合气道和肺组织。
高气道压
高气道压一般是指气管插管全麻患者机械通气过程中气道压高于正常值的情况,临床上以气道压≥1.96kPa(20cmH2O)为高气道压。
一,原因
(一)患者因素
气道痉挛,慢性阻塞性肺病(COPD)、气道异物.气道肿瘤或气道分泌物多的患者,以及气胸,血气胸、液胸.肺水肿,肺不张,急性肺损伤或ARDS患者。
(二)麻醉因素
⑴施行单肺通气或单个肺叶通气者。
(2)麻醉过浅出现人机对抗.肌松药使用不足致呼吸肌张力增加。
(3)气管导管原因如导管打折.扭曲,导管内径过小;导管前端被气囊封堵。
(4)呼吸机的原因―如气道过滤器阻力大;管道错接或打折扭曲、活瓣失灵等。
(5)通气模式的原因如潮气量过大、吸气时间过短等。
(三)手术因素
(1)腹部手术腔镜手术中腹腔充气使膈肌上移、各种手术拉钩的使用在一定程度上限制了膈肌的向下运动。
(2)胸腔手术开胸手术患侧胸腔负压消失以及术者对肺叶的压迫、病变组织或液体进入气道。
(3)头颈部手术.口腔内手术压迫气管导管﹑颈部手术操作压迫气道等。
二,临床表现和诊断
高气道压者呼吸机气道压力表均显示气道压力过高,同时可能发生气道高压报警,除此之外,因发生气道高压原因不同而有不同的临床表现和诊断要点,应根据具体情况具体分析。
(1)麻醉浅者可能有呛咳、人机对抗。
(2)肺部听诊可能有痰鸣音,哮鸣音,湿啰音或呼吸音不清晰等。
(3)因异物或痰液部分堵塞气道者,可听到来自导管的痰鸣音,亦可听到呼吸机活瓣发出的振颤音。
(4)潮气量过大者可见呼吸囊送气过多、呼吸末二氧化碳分压过低。
(5)其他原因致气道高压者潮气量小,呼吸囊送气少、呼吸末二氧化碳分压曲线形状发生变化。
三,预防
(1)戒烟.采用药物治疗术前并存有气道高反应性疾病,如哮喘,呼吸道感染等。有气胸、血气胸液胸者放置胸腔闭式引流。
(2)插管前仔细检查呼吸机状况:主要检查呼吸机管道、活瓣、通气相应开关.钠石灰罐、通气模式等,呼吸机工作过程中依具体情况及时调整相应参数。
(3)尽可能选择大内径气管导管,插管深度适当,勿插人过深,整理气管导管等呼吸管道于自然状态,防止管道打折,扭曲等。
(4)及时清除管道内的分泌物﹑血液等。
(5)及时适当追加肌松药,防止人机对抗或改变通气模式。
(6)胸腔内或气道走行部位手术时,术者动作轻柔,不过度牵拉气道。四.治疗
术中发现高气道压,应迅速查找原因,一般发现高气道压后应首先判断患者是否有通气,依通气受影响程度和致高气道压原因不同分别做相应处理。
有通气而气道压偏高者,可能是因为气道或呼吸管道欠通畅、肺部受压或胸腔压力过大等,此时应及时作相应处理如通顺各类管道,清除气道内分泌物或血液、嘱术者减轻对肺部或气道的压迫、有气胸时放置胸腔闭式引流等。
患者在高气道压发生时已中断肺部通气,则应迅速明确高气道压发生原因是来自气管导管与患者气道和肺部还是来自呼吸机本身与呼吸环路，此时最简单有效的方法是迅速断开螺纹管与气管导管的连接,手压呼吸气囊明确呼吸机是否能送出气体。一旦明确呼吸机与呼吸环路是致高气道压的原因,应立即更换或修复呼吸机,并在更换和修复呼吸机过程中采用简易呼吸囊为患者行控制呼吸。如呼吸机能送出气体而患者肺部通气中断,则高气道压原因来自患者本身和气管导管,可在以下方面作相应处理:
①解除口腔或气道沿途手术操作中术者或手术器械对气道或气管导管的压迫;
②清除气道内分泌物,血液或病变组织等,检查导管深度和气囊,必要时更换气管导管;
③存在张力性气胸时迅速行胸腔减压或胸腔闭式引流。
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