脑微出血（cerebralmicrobleeds，CMBs）是脑内微小血管病变所致的以血管周围含铁血红素沉积为主要特征的一种脑实质亚临床损害。由于本病缺乏相应的临床表现，以往很少被发现和重视。近年来，随着影像学设备及技术的进步，特别是MRI梯度回波T2加权成像(GRE．T2*WI)以及磁敏感加权成像(SWI)的临床应用，CMBs的检出率日益增多，目前CMBs被看做脑微血管病变的一种标志，日益受到重视。
1脑微出血的定义
CMBs是脑内微小血管病变所致的以微小量出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害。年Scharf等最早描述了CMBs，在脑血管疾病患者中，通过MRI的T2*加权相(T2*WI)检测到小的、无症状的“出血性腔隙”。年Offenbacher等把在T2*WI上显示的直径＞5mm的脑实质内低信号或者信号缺失，定义为CMBs。组织病理学证实CMBs影像学上信号缺失主要是因为纤维玻璃样变性或淀粉样血管病导致异常微血管局部血液微量外渗，导致的含铁血*素在脑内的沉积。含铁血红素可引起局部磁场不均匀，导致局部组织MRI信号失相位，使陈旧出血灶在T2加权序列上呈明显的低信号。目前我们将这种T2*WI上显示的直径＞5mm的脑实质低信号或者信号缺失定义为CMBs。由于GRE—T2*Wl检测显示的信号有放大作用(在梯度回波脉冲序列上较自旋回波序列检测的CMBs直径要大)故目前，诊断CMBs的直径标准很难定义，但上限一般为5-10mm。Greeberg等总结了目前CMBs的诊断共识：(1)T2*W1显示低信号；(2)圆形或椭圆形病灶(非线形)；(3)T2*WI存在图像浮散效应；(4)常规T1WI及T2WI图像上无高信号表现；(5)至少有一半数量的低信号分布于脑实质；(6)排除钙化或铁沉积、海绵状血管瘤、小血管流空影等其他原因；(7)结合病史排除外伤所致弥漫性轴突损伤。
2脑微出血的流行病学及好发部位
CMBs在不同类型的脑血管疾患甚至是健康人群中，其发生率不尽相同，并且CMBs的患病率是随着年龄的增长而增加。有研究显示，在缺血性卒中患者CMBs发生率为33.5％，在出血性卒中患者中为60.4％，在健康人群中，约为5.0％。另一研究显示，健康人群CMBs的发生率约为10％。Shann等研究发现无症状性脑梗死患者中CMBs的发生率为19.2％。Fluria等研究了短暂性缺血发作患者的CMBs存在情况，例患者均在短暂性缺血发作24h内行头MRI检查，结果显示14.8％（26例）存在CMBs。Kato等[10]近期的研究发现CMBs多见于自发性脑出血（ICH）(71．4％)和腔隙性脑梗死(62．1％)，而心源性栓塞(30.4％)，动脉性血栓(20．8％)和对照组(7.7％)较少，CMBs的数量与脑室周围高密度改变以及ICH的数量或腔隙性脑梗死数量显著相关，多发腔隙性脑梗死为68％。CMBs的好发部位，依次为皮质及皮质下白质、基底核及丘脑、脑干、小脑，许多患者可同时出现在脑内的多个部位。脑卒中患者病因不同，脑微出血的部位分布不尽相同，在缺血性卒中患者中，脑微出血的分布依次为皮质下白质、丘脑、基底节、脑干、小脑；而在脑出血患者中，脑微出血多位于丘脑，其次为基底节区、皮层一皮层下区域和幕下区域。Lee等研究提出在皮质及皮质下白质区域、基底核及丘脑区域CMBs与原发性脑内出血（primaryintracerebralhemorrhage,pICH）的联系密切，CMBs部位可能是未来pICH发生的部位。同样有研究发现缺血性脑卒中的患者MRI上显示的位于基底核和丘脑部位的CMBs病灶和pICH的病灶相关。CMBs的部位可能预示将来发生脑出血的部位。
3脑微出血的影像学进展
CMBs往往没有临床症状，目前诊断主要依靠影像学。常规MRI与CT相比较在诊断脑微出血阳性率并没有优势。故在新的MRI成像技术发展之前，对CMB诊断阳性率较低。到上世纪90年代核磁共振T2*加权梯度回波成像(gradient-echomagneticresonanceimaging，GRE-MRI)技术的应用，使作为脑内微血管病变标志的脑内微出血(intracerebralmicrobleeds，CMBs)才逐渐被人们重视。GRE序列上的表现为均匀一致直径2～5mm的卵圆形信号减低区，周围无水肿。GRE序列上信号丢失考虑是由于含铁血*素沉积造成的，血细胞的分解产物导致局部磁场不均匀导致信号丢失[2]，当排除了血管间隙、软脑膜的含铁血*索沉积或者不伴有出血的皮层下的钙化灶，即可确认为CMBs灶。近来，随着高场强的磁共振扫描仪的广泛应用及软件技术的发展，出现磁敏感（ceptibilityweightedimaging，SWI）技术，是利用组织间的磁化率效应(即不同组织之间的磁化率差异可引起相位信息差异，产生局部磁场的相位改变，对其进行数据采集和处理，使其局部所增加组织对比用图像明显表示的新成像技术，实际SWI是一个三维采集、三个方向上均有流动补偿、分辨力高、信噪比高、可薄层重建的梯度回波序列.。SWI在显示微出血灶方面运用也显示很强的优势。NobuyukiMori等发现在显示颅内微出血SWI序列上较GRET2*WI序列敏感。虽然SWI对显示出血
敏感，但在研究中采用SWI检出的MBs数目较GRE-T2*-MR无明显差异且图像信噪比欠佳。将MRI的GRE序列和SWI序列相结合，将会使CMBs的诊断更准确。
4脑微出血临床意义
4.1脑微出血是存在是脑微血管损害的一个标志
CMBs是一种易于出血的脑微血管病，预示将来可发生出血性卒中。cordonnier等对15项脑出血研究的荟萃分析，其脑出血CBM的平均患病率为60.4％.CMB的存在也是脑出血量增加的一个独立危险因素及脑出血复发的预测因素此外，CMB还是脑梗死后出血转化的预警信号。Greenberg等对缺血性脑卒中合并CMBs患者进年为期16个月的随访发现，其发生出血性转化的风险比不伴CMBs患者增高近7倍，认为CMBs是缺血性脑卒中患者出血性转化的预测因子。
4.2脑微出血与认知损害的关系
CMBs在人群中的患病率随着年龄的增长而增加，在痴呆患者中，CMBs的患病率较高。Seo等的研究显示，84.9％的VaD患者存在CMB，多变量分析显示，CMB数量是除语言功能外的其他认知域损害的独立危险因素。Qiu等横断面分析例患者的MRI微血管病变标志-CMBs与认知功能的相关性，发现：在合并有CMBs的人群，其信息处理速度及执行功能受损，且这种相关性有微出血分布的区别，其中位于大脑半球深部及幕下的微出血上述认知域的受损更明显。他们分析，虽然CMBs无明显临床症状，但其可引起功能性后果，即可致认知功能损害。Yakushiji等亦认为CMBs的出现可能预示着皮质和皮质下结构之间的神经网络有更严重的破坏．其分析认为注意亚组得分较低可能亦与额叶-皮质下环路中胆碱能途径功能异常相关联。
5结语
CMBs是随着新的影像学技术的广泛使用而逐渐被人们认识的一种微小血管病变。现有的临床研究已证实，脑微出血与卒中，特别是与出血性卒中有密切关系，对缺血性卒中患者出血性转化具有预测意义。CMBs也可能是导致认知障碍一种小血管病，是认知障碍一个独立危险因素。CMBs研究对脑血管病诊断与治疗有着重要的意义。
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