导读
肺移植术后患者因免疫低下等原因，易发生细菌或真菌感染。其中侵袭性真菌感染以曲霉菌最常见，但近年来木霉菌感染报道愈加频繁，患者预后较差，对其诊治也缺乏经验。本文分享一例肺移植术后哈茨木霉感染病例，以期提升对此疾病的认知。
专家简介
医院肺移植科主治医师。目前主要从事肺移植围术期管理工作。
赵丽某50岁男性患者，间质性肺疾病晚期伴多种合并症，抗纤维化治疗效果欠佳，行双肺移植术
该患者主因“活动后喘憋进行性加重4年余”就诊，诊断为结缔组织病相关间质性肺病、干燥综合征、I型呼吸衰竭（图1）。既往曾长期口服吡非尼酮6粒tid抗肺纤维化治疗，并间断多次短程应用糖皮质激素治疗，但疗效均不佳，肺部病变持续进展，最终步行10米即感明显喘憋，静息不吸氧时指脉氧饱和度可维持在90%~91%，稍活动即下降至80%~83%。
既往病史：类固醇相关糖尿病4年余，口服二甲双胍治疗，血糖控制尚可。干燥综合征2年余，未诊治。冠状动脉粥样硬化性心脏病3月余，右冠脉中段植入支架1枚，目前规律冠心病二级预防治疗。吸烟史25年，每日平均20支，现已戒烟。
图1：肺移植术前的肺CT（-9-25日），
示双肺胸膜下分布为著的蜂窝影、网格影，伴牵拉性支气管扩张
经充分术前评估，该患者已达间质性肺病终末期，具备肺移植指征，故于年10月29日在VV-ECMO辅助下进行了双肺移植术，术中免疫诱导方案为：巴利昔单抗联合大剂量甲强龙。手术过程顺利，术后第1天撤除ECMO并拔除气管插管，术后第2天转出ICU。
术后抗排异+预防感染治疗，但仍出现咳嗽咳痰症状，为肺炎克雷伯杆菌引发的移植肺感染，经治疗后好转
术后继续予糖皮质激素、他克莫司和霉酚酸酯类药物进行三联抗排异治疗，FK目标谷浓度维持在8~10ng/ml。术后早期无病原学依据时经验性予哌拉西林钠他唑巴坦4.5gQ8hivgtt预防细菌感染、卡泊芬净50mgqdivgtt预防真菌感染、更昔洛韦mgqdivgtt预防CMV病*感染、复方磺胺甲恶唑1片qd口服预防PCP感染。
术后患者无发热，但间断咳嗽，咳少量*粘痰，粘稠不易咳出，监测血常规、CRP、PCT等感染指标均明显增高；查胸片示：双下肺少量渗出影；行床旁支气管镜检查，观察吻合口愈合情况良好，双下肺基底段各管腔内可见较多*白粘痰，予吸引干净并留取BALF送检病原学。BALF细菌培养回报为肺炎克雷伯杆菌（计数＞1×cfu/ml），对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林钠他唑巴坦、碳青霉烯类抗生素均敏感。BALF真菌涂片及培养均阴性，BALFGM试验0.95。
考虑为肺炎克雷伯杆菌引起的移植肺感染，根据药敏继续静点哌拉西林钠他唑巴坦4.5gQ8h，并间断气管镜吸痰，以加强痰液引流和气道管理。后患者咳嗽咳痰症状明显减轻，复查血常规、PCT、CRP等感染指标均好转，哌拉西林钠他唑巴坦用药14天后停药。患者在康复科医师指导下每日坚持呼吸康复锻炼，术后第7天即可完全脱氧在病房走廊内行走。年11月18日复查移植肺CT（图2）：双侧移植肺膨胀良好，右上肺可见较致密的索条影，余各肺野清晰，无渗出或实变影。
图2：双肺移植术后3周复查的肺CT（-11-18日），
示右肺上叶索条影，余各肺野清晰，无渗出或实变，右侧胸壁可见皮下气肿
术后1月，因受凉再发移植肺感染，抗细菌治疗效果不佳，考虑可能为侵袭性真菌感染
术后1月患者诉受凉后出现流清涕、咳嗽咳痰加重，咳少量白粘痰，无发热、胸闷、胸痛、喘憋、咯血等，指脉氧较前无明显下降。复查血常规示WBC10.1×/L、NEUT73.6%、HGBg/L、PLT×/L；PCT阴性；血GM试验0.14ng/ml；FK浓度11ng/ml。行支气管镜检查，镜下可见双侧移植肺吻合口愈合良好，气道粘膜弥漫性充血，左肺舌叶、下叶各基底段的间嵴处粘膜呈溃疡状坏死，表面附着少量*白色痰痂，触之易出血（图3），余各叶段管腔均无明显分泌物。
图3：双肺移植术后1月的气管镜下表现，
示移植肺气道粘膜弥漫性充血，触之易出血；左肺舌叶、下叶基底段的各亚段间嵴处粘膜呈溃疡状坏死，表面附着*白色痰痂，钳夹后易出血
于左肺下叶外后基底段行支气管肺泡灌洗，送检BALF病原学和BALFGM试验。结果回报：BALF细菌培养为碳青霉烯类敏感的肺炎克雷伯杆菌（计数1×cfu/ml）和奇异变形杆菌（计数1×cfu/ml），真菌涂片和真菌培养均阴性，BALFGM试验1.19。复查肺CT（图4）示：右肺上叶条索影较前变化不大，但左肺下叶新发小结节影，伴空洞形成。考虑再发移植肺感染，根据药敏加用头孢哌酮舒巴坦3gQ8hivgtt抗细菌治疗，用药后患者咳嗽、咳痰较前有所减轻，但仍旧每日间断咳嗽数次，咳少许白粘痰。
图4：双肺移植术后1月复查的肺CT（-11-30日），
示右肺上叶索条影较前变化不大，但左肺下叶新发结节影伴小空洞形成
抗感染1周后复查支气管镜，发现双侧移植肺的气道粘膜弥漫性充血，且左肺舌叶、下叶基底段的间嵴处粘膜仍呈现溃疡状坏死，较上次气管镜并无好转。结合患者肺移植术后免疫功能低下，BALFGM轻度升高，左下肺新发结节、空洞影，气道粘膜多发溃疡状坏死，且抗细菌治疗效果不佳，综上考虑不除外侵袭性真菌感染可能，尤以曲霉菌最多见。故尽早启动侵袭性肺曲霉菌病的治疗，予伏立康唑mgQ12h静点3天后序贯伏立康唑片mgQ12h口服。同时积极与微生物室沟通，建议其着重
