读病例5.20
晨
群内讨论
王秀仙
双肺以肺门为中心分布为主多发片状影，边缘模糊，部分小叶间隔有增厚，双侧胸腔积液，心影增大，考虑心衰、肺水肿。
红日东升
老年男性，突发胸闷憋喘。蝶翼征、套袖征、肺静脉增粗、小叶间隔增厚，胸腔积液，心脏增大，符合心衰肺水肿，常规治疗后复查除外合并其它。
田园晚风
纵膈右移，还要考虑肺不张，老年人，警惕肿瘤
我心飞翔
老年男性，感冒诱发心衰肺水肿，意识不清考虑与缺氧有关
THINKER
双肺小叶间隔增厚，多发片影，从肺门向外分布，双胸水，上感史，双肺水泡，诱发心功能不全丶肺水肿。鉴别病*肺并心衰，单独病*出水少见，有意识不清，心衰少见，鉴别脑血管病引起的吸入丶神经源性肺水肿。是否合并PE待查
采莲
老年男性，突发上感起病，双肺野多发斑片影，靠近肺门分布，双侧胸腔积液，左房左室大？考虑急性肺水肿。
M-Imaging
双肺弥漫对称边缘模糊斑片影，右肺为著，肺门影增大，双侧胸腔积液，左心增大，肺水肿。鉴别真菌，真菌很少有胸腔积液，肺泡出血，临床没有咳血。
张帅
双肺大片渗出影，以肺门为主，支气管血管束明显增粗，心影增大，左心室明显增大，双侧胸腔积液。诊断心衰，鉴别病*肺这个病人应该同时还有贫血。。
玫
双侧胸腔积液，右侧肺门增大，待除外占位性病变，双肺考虑肺水肿？炎性病变？
一米阳光
双肺以肺门为主，大片渗出模糊影，双侧胸腔积液，心影增大。诊断急性心功能不全，肺水肿。患者感冒后引起考虑感染后肺水肿
桂林山水
两肺渗出，胸膜腔积液，左室显著增大，首先考虑肺水肿，建议治疗后复查。左肺上叶舌段病灶似有支气管截断征。
俞丽
心脏大，呈蝶翼状改变，支持肺水肿
可芸
老年男性，突发上感起病，双肺野多发斑片影，靠近肺门分布，右肺病变明显，双侧胸腔积液，病*性肺炎合并感染，急性心功能不全肺水肿
HeKate·Awizard·Sinitici
两肺多发片状渗出影，气道分布，双侧胸水，1.病*2.革兰氏阴性杆菌
张秀兰
影像蝶翼和胸水符合肺泡性肺水肿，还是首先考虑，再就是与病*性肺炎、“细支气管肺泡癌”鉴别
张延*08:09
双肺多发片状影，蝶翼状分布，小叶间隔增厚，双侧胸腔积液，肺水肿？
doctor08:19
双肺实变影，向心性重力分布，形似蝶羽状，左心增大，双侧胸腔积液，急性起病，考虑肺水肿、急性左心衰?
阳光
急性起病，左心大，双侧胸腔积液，双肺实变，肺水肿肯定有，但右肺容积缩小，估计得二元论
蔡磊
双肺近肺门斑片样阴影，以双下肺分布较明显，小叶间隔增厚，心影大，双侧胸腔少_中等量积液，所见层面支气管未见明确狭窄，根据病史，吸入性肺炎不能除外，急性肺水肿。
包包
小叶间隔增厚，对称蝶翼，意识不清，考虑中枢神经源性肺水肿。
小湘医
心脏增大，以左心室增大为主，胸腔积液，以右侧为甚，小叶间隔增厚——左心衰竭？肺主动脉增宽——肺动脉高压？左肺上叶前段以及肺门处见多个斑片状高密度影——感染（类型:细菌？病*？），不像肺水肿分布改变
*云开08:57
湿啰音明显，心衰应该有的，但是不是还合并有病*感染，因为病灶外带也不少
你的想法呢？老师的分析
南边
目前观点：心衰、感染、吸入，依据是什么
蔡磊
考虑心衰：双侧胸水、心影明显大、双侧肺门旁斑片样阴影，边缘不清伴小叶间隔增厚。
彭君
中轴间质增厚，沿支气管走行实变影，部分边缘显示膨隆，小叶间隔增厚不确切，左肺舌段和下叶前内基底段支气管狭窄，好像远端未见显示，淋巴增生性病变？
良孑
起病急，双肺实变以内中带为著，左心大，小叶间隔光滑增厚，心衰肺水肿成立，病人年纪大，不知有否基础病，肺内改变形态多样化，有实变有结节，考虑二元，肺水肿，努卡？
南边
好像急性病变，有没有二元，从病史看：1、可能有感染，继发心功能出问题，脑缺血；2、突发心梗；3、突发肺动脉栓塞、主动脉夹层之类；两肺湿罗音该如何解释？感染？水肿？
生来征服～浪子
啰音，应该感染，水肿都可以吧。
南边
两肺大片状实变影，中内带为主，边缘稍模糊
周围大片GGO
小叶间隔增厚
长沟流月去无声
这个不是特别像直接流感造成的病*性肺炎，分布不是很符合或者不是最典型的。比较像是流感激发的暴发性心肌炎，引起的一个爆发性心衰的继发性的变化。我个人看法是这样的，这个病例可能没有最终的结果，分析思路可能是这样。因为前面确实有感冒病史，但有没有体温异常，有没有那个流感中*不知道，5天后出现的症状，显示的是肺水肿，但他是区别病*性肺炎，一般的早期状态的，所以说应该来讲还是类似于爆发性心衰。就是流感-并发症-暴发性心肌炎-心衰-肺水肿。
结果
高海峰
有结果，以下是治疗6天后
综合考虑：心源性肺水肿
长沟流月去无声
这个不能叫有结果，印象诊断。什么原因造成的肺水肿呢？没有病*的结果，没有病原学，结果诱因的结果，整个过程来看，应该是爆发性的心衰，但是心肌酶的结果也没有。
因为其他的因素造成的，不会这么快可逆。心梗六天，夹层或者其他的造成的心功能衰竭，六天可逆不了，唯一可逆的就是爆发性心肌炎可逆很快的。因为心肌会修复，酶的指标下来他就能好转。
南边
熊老师是考虑病*继发的心衰，从病史看，还是支持；影像上：肺水肿是明确的；如果病*性肺炎影像上重叠
长沟流月去无声
这个肺水肿，它的所谓变化快，是进展可以快，但是他不一定消退可以快。只有这个人抢救过来才消的快，但是还有更多的情况下抢救不过来，是越来越重的。所以影像不应该单纯考虑吸收很快，不一定的。
病*导致的心衰，不是病*导致的肺炎，两个虽然都会水肿，但过程不一样，影像表现也不一样。
一个急性心衰，虽然没给酶的指标，但我觉得应该有心肌酶一过性的爬峰，后来又回落。别的，这么大面积的心梗，心功能不会这么快好转的，血运重建之后也会有损伤的。
南边
但是没有明显的纤维化变化，病*说实话，不敢说；如果吸收过程中有OP样改变，病*就依据更充分
长沟流月去无声
对，这个病史都不到一周。病*性肺炎从病史的角度来讲是不符合的。
和病*性肺炎的区别就是，它的肺泡儿里，肺组织里可能没有病*核酸的拷贝。他是一个继发性的影响，反而是在心肌细胞里，有大量的淋巴细胞的浸润。他是一个逆推的过程。
南边
肺水肿肯定有；就是有无病*性肺炎，也就是病因是啥的问题
长沟流月去无声
从我的临床经验考虑，病*性肺炎有个持续、长程的发热过程，很难退下去，但是病*诱导的心衰可能只有一过性的，也就是所谓感冒症状，不会持续下去的。这还是非常不一样的。
所以从前面没有发热就基本不会有病*性肺炎。从来后面六天的吸收来看，就完全排除了病*性肺炎。病*肺炎吸收至少一个月以上。
而且我不建议说病*性肺炎，因为能够引起病*性肺炎的病*，常见的是那么几种，但实际上有十几、20种，至少目前人类已知的，每一种的影像学特征都不太一样，根据个人临床特征还是流感。那后面有好多种好多种病*，每种都不一样啊，人类偏肺病*，呼吸道合胞病*，巨细胞病*，疱疹病*，奴卡病*，冠状病*，还发过中*呼吸综合征，每种都不太一样。
所以我一直不支持用病*性肺炎的。那实际上是不太一样，每种不太一样，这样读片研究起来很复杂，你想二十几种可以引起呼吸道感染的病*，特点还都是比较鲜明的。
比如副流感病*，它有，但病例太少。比如说有的病*点印证为主，有的病*是GGO，有的病*类似于机化性肺炎的表现，其实也就是我们以前诊断的好多机化性肺炎的病因，实际上都可能是这种少见病*。只是我们受限于诊断手段、不知道而已。
这个如果是病*的话，更应该是腺病*而不是流感病*，更倾向腺病*或者是其他的一些引起机化的病*。
总之，这是一个非常值得研究的一个影像跟临床病理结合的点。如果如果大家有病例的话，多收集讨论，能能总结出规律来。不同的病*。临床、影像特点都是不太一样的。
doctor
独居老人，肺部病变吸收符合肺水肿诊断，考虑原有心脏基础病变，已经有心功不全可能，本次感冒(病*感染)是诱发加剧的原因之一，至于考虑病*性心肌炎诊断，值得商榷。大面积心梗、病*性心肌炎，导致肺水肿或心原性性休克，过去称泵衰竭，泵衰竭，临床上没有怎么好转快。这个病例，应该没有病*性肺炎。
雪狐
这个病例其实提供心电图、心肌酶、肌钙蛋白和心超的结果就更好分析心源性肺水肿的因素了
南边
病*性肺炎确实影像差异很大，影像也有特点
生来征服～浪子
老师，提个问题，如您所说，病*感染的影像表现很多。平时工作中影像诊断病*，应该注意什么？是否应该以临床表现为主？
长沟流月去无声
因为很多临床医师，他不认识病*类的肺部感染的影像，虽然多种多样的，但是总的来说还是急性起病的，以间质受累为主的，肺部弥漫多发，这一大类。我觉得现在定在这一大类还是准确的，结合临床吧，不能叫以临床为主。把临床影像特点结合的特别好，才不会有偏颇跟局限。
就是我们常说的多学科团队合作的真正意义，就把每一个学科里最精华的。顶尖的，最有特点的东西总结出来，同时了解其他学科的特点，相互结合，方方面面的注意到，就没有什么偏废了，考虑也会比较全面，误诊可能性也比较小了。
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编辑：刘青青
审核：清茶
病例提供者：高海峰医院影像科
肺部影像联盟
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