白癜风会治疗好吗 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/190522/7157873.html年10月15号四川省肿瘤学会迎来了第十期的西部肿瘤大查房，医院现场连线医院、医院、医院。本次大查房由卢铀教授担任主席，*媚娟教授担任环节主持，宫友陵教授、韩飞教授/戴天阳教授、侯俊萍教授/杨华清教授和杜国波教授/马代远教授担任讲者，陈龙奇教授、艾平教授和刘咏梅教授担任点评嘉宾。整场会议，各位专家分享了肺部肿瘤、鼻咽癌和食管鳞癌的最新研究进展、治疗策略以及相关病例。
LR突变晚期NSCLC患者的一线首选
讲者：宫友陵教授
21LR突变在中国、腺癌、从未吸烟人群中多见，在国内发生率约15%-20%，可增强肿瘤侵袭性，并促进恶性胸腔积液的形成，预后更差。21LR突变合并其他突变频率高，同时一/二代TKI耐药后TM突变率低，可能影响预后。原发TM突变更多发生在LR突变，而继发性TM突变易发生于Del19。从小样本数据来看，EGFRTKI治疗后，21LR突变患者预后比外显子19del患者差，中位PFS和OS更短、ORR和DCR更低。21LR突变由于独特的生物学特点和临床特征，且预后差，对EGFRTKI的敏感性不及19Del，因此，有必要区分21LR突变与其他EGFR突变，而如何优化21LR突变患者治疗方案以达到更长生存获益，则成为关键问题。
与后线相比，EGFR+NSCLC患者接受一线治疗的比例最高，获益更多，若条件允许，EGFR+NSCLC患者一线治疗应优选TKI。Meta分析显示，不同TKI一线治疗21LR突变的疗效不同，这或许与不同TKI对LR的抑制能力不同有关。因此21LR突变患者，一线治疗方案应综合分析。对于21LR突变患者，一代EGFRTKI的PFS较化疗延长，但中位PFS均不超过11.1个月。LUXLung7研究的21LR突变亚组中，阿法替尼较一代EGFRTKI，PFS也未见获益。ARCHER研究的21LR突变预设亚组数据发现，达可替尼与一代EGFRTKI相比，PFS显著延长，中位PFS达14.7个月；日本亚组甚至达18.5个月。FLAURA研究，在21LR突变患者中，奥希替尼与一代EGFRTKI相比，中位PFS显著延长（14.4个月）。ARCHER研究中，达可替尼的PFS获益转化为OS获益，且在21LR突变患者中，达可替尼与一代EGFRTKI相比，OS延长9.3个月。总的来看，在21LR突变患者的EGFRTKI单药方案中，达可替尼的mPFS优于其他TKI。年非手术肺癌首选全身治疗共识推荐：21LR突变患者应首选达可替尼一线治疗。
目前21LR突变患者EGFRTKI联合方案包括A+T和T+C两种方式，针对21LR突变患者，NEJ、JO、CTONG和RELAY研究均显示，A+T与EGFRTKI单药相比，显著延长PFS，但还未有研究表明A+T的PFS获益可以转化为OS获益；NEJ研究与JMIT研究发现T+C与EGFRTKI单药相比，显著延长PFS，但NEJ研究中，一线T+C较EGFRTKI单药未带来OS获益。
一例围术期免疫联合化疗治疗食管鳞癌病例
讲者：韩飞教授/戴天阳教授
患者，男性，54岁，以“吞咽困难6月”为主诉于.12月入院，胃镜检查所见：距门齿29cm可见一菜花样新生物；距门齿35cm管腔狭窄，内镜无法通过；病检：食管鳞状细胞癌。影像学报告：食管下段（T7-10椎体层面）管壁不均匀增厚，病灶上方食管扩张伴食糜滞留，考虑食管癌;2.双侧颈根部、纵隔内、肝胃韧带旁多发淋巴结肿大，考虑淋巴结转移。上消化道造影：食管下段局限性不规则狭窄，狭窄上方食管扩张。诊断：1.食管下段鳞癌（cT3N3M0，IVA期）；2.高血压病，1级，低危；3.左肾错构瘤。.12.24-.02.11.行3个周期新辅助免疫联合化疗（帕博利株单抗D1，顺铂+紫杉醇D2），2周期后复查胸部CT，食管病灶退缩明显，纵隔及肝胃韧带旁淋巴结缩小，3周期后复查胸部CT，食管下段管壁稍增厚，纵隔、肝胃韧带旁淋巴结显示，未见肿大；上消化道造影显示食管粘膜完整、规则，无增粗、破坏、充盈缺损等；颈部B超为双侧颈部I、II、III区查见多个低回声团，右侧最大约1.5cm×0.5cm，左侧最大约1.0cm×0.5cm。结合检查结果，制定的手术方案为先行颈部淋巴结采样术，术中冰冻若为阴性，再行胸腹腔镜联合食管癌根治术。
术中冰冻：查见7枚颈部淋巴结，其中6枚呈反应性增生，1枚淋巴结查见少许异形细胞团，倾向转移癌；2枚左喉返神经旁淋巴结均呈反应性增生，未见癌转移；术中再次与患方沟通，患方选择拒绝继续手术。术后病检：查见7枚颈部淋巴结，未见癌转移；2枚左喉返神经旁淋巴结未见癌转移；.05.06-.06.18行3个周期免疫联合化疗（帕博利株单抗D1，顺铂+紫杉醇D2)。.05.06胸部CT与.03.02旧片对比，食管壁增厚较前减轻，.06.18复查胸部CT与.05.6旧片对比，食管壁增厚继续减轻，纵隔、肝胃韧带旁淋巴结缩小。.07.12-.10.16给予患者4个周期单免疫帕博利珠单抗维持治疗。.08.24复查胸部CT，与.06.18旧片对比，食管壁增厚继续减轻，纵隔、肝胃韧带旁淋巴结未见明显肿大。
讨论环节
在韩飞教授病例分享后，讨论环节中卢铀教授、陈龙奇教授、*媚娟教授、宫友陵教授、杨华清教授、马代远教授、刘咏梅教授就该患者的后续治疗方案进行了讨论。卢铀教授特别指出，上述患者免疫治疗后的影像学检查表现出明显的客观疗效，后续的维持治疗方案可以考虑去化疗，选择免疫治疗单药。
讨论一
杨华清教授：食管癌患者免疫治疗效果与PD-L1表达是否呈相关性？
陈龙奇教授：在食管癌中，行PD-L1检测，有助于数据分析，明确免疫治疗与PD-L1表达之间的关系，因此条件允许的情况下，应进行PD-L1检测。
刘咏梅教授：尽管二线数据显示，卡瑞利珠单抗未与PD-L1表达未有关联，但KEYNOTE-研究发现，CPS评分≥10的患者可从帕博利珠单抗中获益。而一线治疗中KEYNOTE-研究显示无论PD-L1表达如何，化疗联合免疫治疗都能带来获益。
讨论二
卢铀教授：食管癌患者新辅治疗应用免疫治疗后，取得了客观疗效，术后是否需要行辅助治疗？方案如何选择？疗程怎样制定？
陈龙奇教授：患者根治性术后行辅助放疗意义不大，可选择化疗+免疫治疗，将疗程用满两年。
一例肺鳞癌的治疗分享
讲者：侯俊萍教授/杨华清教授
患者，男，52岁，.04.18行右肺上叶切除术，术后病理诊断：“右肺上叶中分化鳞癌”，肺门切缘未见癌残留，肺门周肿大淋巴结中查见癌转移。送检肺动脉壁组织中查见癌浸润。送检第2、4组、第7组淋巴结中查见癌转移，第9组淋巴结中未见癌转移。术后诊断：右上肺鳞癌pT2N2M0ⅢA期。术后分别于.06.08、.07.23、.09.03予3周期DP方案辅助化疗（多西他赛d1+顺铂d1-3），此后患者未坚持继续化疗，病情稳定，偶有咳嗽、咳痰症状。.02行PET-CT检查提示病情进展（SD）：颈部、纵隔淋巴结转移，患者完善基因检测提示EGFR无突变（患者自诉，未提供检查资料），自行服用厄罗替尼，服药后患者出现轻度腹泻及皮疹症状，无咳嗽、咳痰、胸痛等症状，故坚持服药，定期复查胸部螺旋CT未见明显复发征象。.04.16复查PET-CT，结合检查结果考虑完全缓解（CR），此后坚持口服厄罗替尼靶向治疗。
.05患者因反复咳嗽、气紧住院，给予抗感染、平喘对症等处理后症状可缓解，但病情反复，故.09再行PET-CT，结合检查结果，考虑厄罗替尼耐药，行血液基因检测提示T突变（具体不详），给予奥西替尼靶向治疗，口服药物后患者症状改善，但.02出现胸痛症状，于是再行PET-CT检查，提示部分病灶进展，隆突下转移性肿大淋巴结消失。结合检查，考虑奥西替尼耐药，但患者有部分病灶消失，建议继续口服，并配合化疗，于.02.21予培美曲塞+顺铂化疗1周期，.03.14、.04.19、.06.17予培美曲塞+顺铂化疗，同时予以贝伐珠单抗靶向治疗。患者化疗期间有轻度恶心、呕吐症状，无化疗后骨髓抑制；完成第1周期化疗后胸痛症状明显减轻，4周期化疗后无明显自觉症状（咳嗽、气紧、胸痛），病情稳定。.01患者感冒受凉后再次出现胸痛，经抗感染治疗及口服止痛药物后症状无明显缓解，再次行PET-CT检查，提示病情进展，医院就诊，再次给予培美曲塞+顺铂化疗，同时予以贝伐珠单抗靶向治疗，第1周期化疗完成后患者胸痛、气紧症状再次缓解，遂再次返我院，于.03.23-.06.15继续连用4周期，4周期后复查PET-CT，评估为PR。.07.24、.08.30继续完成2周期同样方案治疗，患者症状缓解，病情稳定。
.09患者再次出现胸痛、咳嗽，完善胸部CT提示肿瘤进展，患者院外完善血液基因检测提示肿瘤突变负荷（TMB）低（血浆1个突变/Mb，分位值16.62），但患者仍强烈要求使用免疫治疗。遂于.10.01给予卡瑞利珠单抗联合依托泊苷+顺铂治疗，因出现脱发，患者拒绝继续使用此方案化疗。随后继续使用卡瑞利珠单抗免疫治疗，分别于.10.15-.01.14连续完成8周期卡瑞利珠单抗免疫治疗，同时间断联合培美曲塞+顺铂以及贝伐珠单抗治疗4周期，复查胸部CT提示部分纵膈淋巴结仍明显增大。.02针对纵膈阳性淋巴结调强放疗IMRT，DT：60GY/30F/6W，放疗初期患者咳嗽、恶心、呕吐症状明显，后期上述症状减轻。放疗期间及结束后建议继续联合化疗，患者拒绝。3月后复查胸部CT提示上述病灶逐渐消退。.09患者咳嗽、气紧、胸闷，复查CT，结果为左侧肾上腺区软组织肿块影，大小约4.5×3.0cm，不均匀强化，转移可能。.09医院，完善血液基因检测，口服克唑替尼1周，后续治疗及检查结果继续追踪。
讨论环节
在侯俊萍教授病例分享后，讨论环节中*媚娟教授、宫友陵教授、戴天阳教授、杨华清教授、马代远教授、刘咏梅教授就该病例下一步的治疗方案进行了探讨。
讨论一
杨华清教授：Ⅲ期非小细胞肺癌的手术、放化疗、靶向治疗的联合方式？
戴天阳教授：临床N2的手术指征为，单站纵膈淋巴结非巨快型转移,有关术后的治疗方案，欧洲的一项临床研究显示，可应用化疗，由于放疗副作用较大，不宜联合放疗。
马代远教授：上述病例患者具有术后放疗指征，病情反复进展部位大多数位于淋巴结，根据病程来看，是有机会进行淋巴引流区照射的。
*媚娟教授：由于Ⅲ期非小细胞肺癌的治疗方案选择呈多样化，应经过MDT团队讨论后再制定方案。
讨论二
杨华清教授：对于反复复发、进展的晚期非小细胞癌，再次组织活检的意义？
*媚娟教授：对于驱动基因阳性的非小细胞癌出现复发，进展时，背后的原因除产生耐药外，也存在病理发生改变的可能，通过血液检测获得的信息并不充分，需要再次进行组织学活检。
鼻咽癌病例汇报
讲者：杜国波教授/马代远教授
患者，男，20岁，因“发现右侧颈部包块1月”于.02.01入住普外科，于.02.02在普外科行右颈包块切除术。术后病检：免疫组化：肿瘤细胞CK(+)，P36(+)，P40(+)，EBER1/2(+)，Vimentin(—)，KI-67（+，阳性率约80%）。结果支持（右侧颈部）非角化型鳞状细胞癌，符合鼻咽癌转移，遂.02.09转入肿瘤科。鼻咽镜检查：鼻咽部新生物，突向右侧鼻腔.临床诊断：鼻咽非角化鳞状细胞癌伴颈部淋巴结转移（T2N2M0Ⅲ期）。.02.10开始TP（紫杉醇+奈达铂)方案新辅助化疗2周期。.03.20采用IMRT根治性放疗，P-GTVnx71.04/32Gy（95%），P-GTVnd69.7Gy/32Gy（95%）放疗期间给予奈达铂6周期同步化疗，于.05.08结束放疗。.06.04复查，疗效CR，于.06.06-.07.30给予TP方案辅助化疗3周期。.08复查提示EB病*扩增，考虑患者复发、转移风险较大，行第4次辅助化疗，予重组人血管内皮抑制素联合紫杉醇+奈达铂化疗。.10复查EB病*进一步扩增。
.10.16ECT复查出现骨转移。诊断：鼻咽癌放化疗后骨转移。.10.20行GP（吉西他滨+亲达铂）+恩度治疗2周期。.11至我院放疗科就诊，针对右侧第5-6肋骨背段及右侧髋关节行姑息止痛放疗，辅以尼妥珠单抗。.10.14-.12.05复查，EB病*下降。.01.09复查EB病*再次出现扩增。.03.04CＴ：右肺多发感染灶，部分结节灶不除外转移，建议随访复查，纵隔及双肺淋巴结肿大。肺部结节活检：肺泡上皮增生，纤维增生伴少数淋巴细胞浸润。.03.03复查EB病*进一步扩增，.03.27-.05.08行PD-1抗体（卡瑞利珠单抗，SHR-）免疫治疗联合阿帕替尼抗血管治疗。.05.24复查胸部CT较前无明显变化，疗效评估SD，.04.23-.05.08EB病*下降，但.9起EB病*DNA逐渐升高。.5复查：胸部CT示纵隔及双肺门肿大淋巴结较前无明显变化。ECT提示全身多处骨转移，病灶数目较前增多，范围增大。.6至核医学科行89锶治疗。.6-.7我科行骨姑息止痛放疗。期间辅以营养支持、增强免疫力等对症支持治疗。.9胸部CT：纵隔及肺门淋巴结较前增大，.09腹部超声：肝脏转移、腹盆腔多发淋巴结转移，疗效PD。
讨论环节
在杜国波教授病例分享后，讨论环节中艾平教授、*媚娟教授、戴天阳教授、杨华清教授、马代远教授进行了探讨。
讨论一
马代远教授：EB病*DNA持续升高，后续治疗方案应如何选择？
艾平教授：临床数据显示EB病*DNA升高与病情进展具有相关性，若影像学检查排除了病情进展，小样本临床研究与回顾性分析显示，卡培他滨辅助治疗用于高危患者可带来总生存与降低复发风险的获益。
除上述问题外，各位教授就该患者鼻咽癌治疗后仅EB病*DNA持续升高的情况进行了分析，并发表了对转移进展鼻咽癌应用免疫治疗的看法和经验。
会议的最后，宫友陵教授进行了总结，非常感谢各位讲者的精彩分享，三个团队的病例汇报内容颇富，让在座的各位同道可谓是收获满满，期待线下的相见。
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