北京皮炎医院那家好 https://m-mip.39.net/man/mipso_4658077.html“想要打赢这场战役，就要降低病死率，而这重点功夫的实质，就在重症患者身上。”在新型冠状病*肺炎战疫的重要阶段，聚焦重症患者救治，是扼住病*咽喉，守住患者生命最后防线的关键。前两期的文章中，分别对新型冠状病*肺炎轻/轻中/中/中重度ARDS患者的呼吸治疗策略做了详细说明与操作指引，这里将结合《WHO新型冠状病*的诊疗指南》关于低氧性呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征诊疗建议相关内容与目前诊疗方案实践成效，回顾解读新冠肺炎重症患者救治关键，提要注意事项，丰富临床实施策略，与医护，与患者共克时艰。《当“一机多能”的迈瑞呼吸机遇上重症新型冠状病*肺炎的呼吸治疗》《新冠肺炎有创通气难重点都在这儿了！》
临床上，当患者出现呼吸窘迫、标准氧疗无效时，应识别出严重的低氧性呼吸衰竭。ARDS中的低氧血症性呼吸衰竭通常是由于V/Q失调引发的肺内分流所致，根据不同程度采取不同机械通气策略。
（标准氧疗无效指经储氧袋面罩吸氧，流量为10~15L/min-通常是维持袋膨胀所需的最小流量，FiO2为60~95%治疗后，患者仍出现持续呼吸次数增加和低氧血症）
高流量氧疗（HFNO）与标准氧疗相比，高流量鼻导管氧疗可提供60L/min的流量和高达%的FiO2（儿科设备大多只能设置15L/min，部分需使用成人设备获得足够流量）。对于特定的低氧血症性呼吸衰竭（“特定”指轻、中度高碳酸血症，且不伴有恶性高碳酸血症的患者），具有治疗改善的效果。但对于重度高碳酸血症（阻塞性肺疾病加重、心源性肺水肿的加重）、血流动力学不稳定、多器官功能衰竭、精神状态异常等患者，是否同样安全有效？从现有数据来看，HFNO对于轻、中度高碳酸血症患者可能是安全的，但对于这些重度或伴有其他并发症的复杂患者，不建议实施HFNO。
在对新冠患者实施HFNO治疗时，要密切监测病情变化，若患者在短时间（约1小时）后病情没有改善，甚至出现病情急剧恶化，要及时行气管插管，改为有创机械通气。
无创通气（NIV）无创通气应用于特定的低氧血症性呼吸衰竭（“特定”指不伴有血流动力学不稳定，多器官功能衰竭或精神状态异常的患者）。但NIV指南中显示，不推荐将其用于低氧血症性呼吸衰竭（除心源性肺水肿和术后呼吸衰竭）、病*性疾病大流行（指对SARS和大流行性流感的研究）、血流动力学不稳定、多器官功能衰竭、精神状态异常患者。且NIV存有插管延迟，潮气量大和伤害性跨肺压风险。最近发表的文献中表明，具有良好接口适配性的NIV呼吸机不会造成广泛的患者呼出气的扩散，病*经空气传播风险低。迈瑞呼吸机在进行无创通气时采用双支回路，患者呼出气体经过呼出端细菌病*过滤器过滤后再排向大气，可以有效降低感染风险。同样，在新冠患者实施NIV治疗时，需密切监测病情变化。若患者在短时间（约1小时）后病情没有改善，甚至出现病情严重恶化，要及时行气管插管，改为有创机械通气。
编者按：慎用高流量氧疗和NIV，并不是说不能用或不该用。临床医生在使用这两种通气功能时，需保持警惕，对于使用过程中ARDS氧合改善不明显，反而进行性加重，大潮气量通气及自主呼吸努力过强造成的肺损伤风险明显增加时，需要及时转换有创通气。
对于重度ARDS患者，需改用有创通气（建议每天进行12小时）。严重ARDS成人和儿童患者，强烈建议增加俯卧位操作。
（迈瑞呼吸机兼备高流量氧疗、无创、有创通气治疗，且无需更换回路，减少医护工作量提高效率的同时，也降低了医护感染暴露风险。）液体管理策略
针对没有组织灌注不足的ARDS患者，强烈建议采用保守的液体管理策略，以缩短机械通气时间。
气管插管
①气管插管过程中需预防空气传播；
②ARDS患者，特别是幼儿、肥胖或怀孕的患者，可能会在插管过程中氧饱和度迅速下降。建议使用HFNO、NIV、储氧袋面罩，%FiO2预充氧5分钟。
③经气道评估后如果没有插管困难的迹象，建议快速行气管内插管。（迈瑞呼吸机可设置高流量氧疗预充氧时间。操作如下：点击氧疗时间窗口-进入氧疗计时器界面）
参数设置（强烈建议）
小潮气量通气
潮气量设置范围：4~8ml/kgIBW，初始设置值：6ml/kgIBW；如果发生不良反应（例如，人机不同步，pH7.15），则允许设置潮气量高达8ml/kgIBW；如果pH值在7.30~7.45之间，可以允许高碳酸血症。可使用深度镇静剂来控制呼吸驱动并达到潮气量目标。（迈瑞呼吸机大字体界面，隔离病房外，患者参数依然清晰可见。进入大字体界面后-点击任意参数名称-选择需
