本文摘自《第70届美国麻醉科医师协会年会知识更新精粹》作者：EdmondCohen吴昱（译）朱文忠（校）胸科麻醉对执业麻醉科医师是一项挑战。麻醉科医师面临的挑战包括病例的复杂程度、需为手术医师提供静止的术野、侧卧位和单肺通气等。麻醉科医师面临着各种手术操作包括保护性胸科手术。单肺通气（onelungvenlation,OLV）的标志性改变为非通气侧肺分流导致的低氧血症。给予单肺通气近年来，肺隔离或肺分离是单肺通气的适应证：肺隔离：保护通气侧肺免受疾病以及术侧肺的影响。在出现大出血、脓*症或脓胸时，应保护通气侧肺免受溢出物和污染的影响。然而，这些病例是麻醉科医师所面临处理的少数情况。肺分离：大多数胸科手术中无通气侧肺污染的风险，主要是为了提供安静的手术视野。在这些病例中，单肺通气可提供最佳的解剖结构和肺裂视野。自Carlen左侧双腔管（doublelumentubes,DLT）问世以来，双腔管的临床应用已超过半个多世纪，很可能将继续成为提供单肺通气的“金标准”模式。由于常规运用纤维支气管镜，全球范围内支气管内封堵器（bronchialblockers,BB）的使用不断增多。Robertshaw设计的一次性PVC双腔管有几种不同类型，但所有导管在设计上基本相似。确认位置的标准操作为纤维支气管镜通过气管腔观察蓝色支气管套囊的半月形顶端，确保左上肺叶未被支气管腔顶端堵塞。右侧双腔管的右支气管套囊为甜圈圈形状，使右上肺叶通气孔骑跨在右上肺叶开口之上。有两种新的双腔管进入临床实践：一种是Slicobronc具有柔韧加固的支气管顶端，可以超过50°的角度插入导管而无扭曲的风险；另一种是一次性气管内可视双腔管，其包含的嵌入式视频摄像机可提供导管位置的图像，可以节省使用纤维支气管镜确认双腔管正确位置，抵消额外的成本。支气管内封堵器在现代胸科麻醉中，有四种不同的支气管内封堵器应用于临床。三种具有转向装置和一种可以用于吸引或向非通气侧肺吹入氧气1.8mm的内腔。9.0FArndt封堵器有一个环形线引导装置，而9.0FCohen封堵器采用旋转轮，可使封堵器柔软的顶端弯曲。Arndt封堵器也提供7F和5F用于低体重患者和患儿。Uni封堵器有一个坚硬的曲棍球杆样的弯曲，便于进入所需的支气管。EZ封堵器是各类支气管内封堵器的新成员，7.0F导管，设计有Y形2个远端延伸部分。它们都有充气套囊和中央管腔，克服了将封堵器转向至特定支气管的要求，且定位无须纤维支气管镜。在大咯血纤维支气管镜视野受限的情况下也有帮助。图18.1不同支气管封堵器的临床应用肺隔离时必须使用双腔管。由于封堵器套囊提供的密闭是低压的，大容量封堵器套囊不如双腔管可靠。如果肿块占据主支气管或行袖式切除，应插入对侧双腔管。双侧手术如双肺移植或双侧交感神经切除术治疗肾积水最好采用双腔管。如图18.1所示，这些手术可以使用支气管内封堵器有效而安全地实施。双腔管可能插入和定位困难。在某些病例中，插入单腔管容易但插入双腔管困难，麻醉科医师可能需要采用替代方法提供肺隔离。根据手术范围和持续时间，最初未被划分为困难气道可能由于气道水肿、分泌物增加和最初插管引起的喉部创伤而变成困难气道。封堵器最显著的优点是无须在手术过程中通过无保护的气道多次更换导管。文献中的几项研究提到了与双腔管相比，担忧封堵器提供可靠肺隔离的能力。NarayanaSwamy等的研究在四组患者中评估了Cohen封堵器、Arndt封堵器、不封堵和双腔管的使用情况。肺塌陷质量由不知道使用哪种肺隔离装置的手术医师评定。研究发现各组在肺塌陷时间和质量上没有差异，但封堵器组中套囊移位的数量较高。图中描绘了封堵器可能优于双腔管并能安全有效地实施。关于封堵器的持续争论在于能否像双腔管一样提供充分的肺隔离。ClaytonSmith的综述和meta分析确定了从—年间发表的比较双腔管与封堵器的39项回顾性临床研究。meta分析发现，双腔管的放置时间平均比封堵器快50s。然而，双腔管和封堵器的肺塌陷质量和时间相似。此外，与双腔管相比，封堵器的喉痛、声音嘶哑和气道损伤发生率显著降低。Lu等人最近的一项研究评估了45例接受食管手术患者，分为使用左侧双腔管或封堵器两组，为右侧胸腔镜手术提供肺隔离。发现封堵器组放置装置所需时间较长，但两组的肺萎陷质量、单肺通气持续时间、导管错位患者数量和低氧血症相似。双腔管组有更多患者发生声音嘶哑或喉痛。双腔管用于肺隔离已超过50年，一直是也将继续成为肺分离和肺隔离的标准做法。然而，在许多临床情况下，双腔管可能不是首选的方法或可能无法使用。作为备选方法，麻醉科医师应熟悉现有的封堵器设备，使其成为“工具箱”的一部分。保护性肺通气近年来，单肺通气发生了标志性改变。肺分流引起的低氧血症不再是
