北京专家助力祛除白癜风 http://m.39.net/pf/a_6416850.html自主循环恢复后的最佳呼吸机设置
河北衡医院重症医学科
张建*译，王金荣校
重症行者翻译组
综述目的
描述心脏骤停患者恢复自主循环后(postreturnofspontaneouscirculation，ROSC)通气管理的现状、最新进展和未来研究方向。
最新研究
院外心脏骤停（Out-of-hospitalcardiacarrest，OHCA）是个重要的公共卫生问题，年发病率约为1/。对OHCA复苏患者进行重症监护的首要任务是减少继发性再灌注损伤。多数OHCA患者因为昏迷需要机械通气，给予氧气(O2)管理和控制二氧化碳(CO2)。低氧和低二氧化碳水平与预后不良相关。最近发现，吸入氧浓度过高与预后不良有关，而二氧化碳水平升高则与改善神经预后有关。此外，越来越多的人认识到，呼吸机可能是调整生理参数，增加良好预后机会的工具。最后，呼吸机设置本身和保护性通气策略的采用，可能会影响肺－脑交互作用，正在探索其他的治疗效应。
总结
目前证据支持心脏骤停后ROSC机械通气期间，目标动脉O2和CO2分压正常化。提倡对心脏骤停复苏患者机械通气期间使用保护性通气策略。保守氧疗、轻度高碳
关键点
OHCA是个重要的世界性公共卫生问题，年发病率约1/。多数心跳骤停复苏患者接受机械通气，是因为失去意识，并作为避免低氧血症和控制动脉二氧化碳水平的手段。最近证据表明，吸入高浓度氧与预后不良相关，轻度升高的二氧化碳水平与神经预后改善相关。在前瞻性试验结果公布前，现有证据支持在心脏骤停复苏患者机械通气期间，应以避免低氧血症和维持正常二氧化碳分压为目标。在心脏骤停复苏患者中，保守氧疗、轻度高碳酸血症或ROSC后最佳呼吸机设置的治疗益处，需要在当前或未来临床试验中得到证实。
前言
心脏骤停是个重要的世界性公共卫生问题，据估计年发病率约为1/。相当于澳大利亚每年大约有人发病，澳大利亚的病死率从87%到94%不等。院外心脏骤停(OHCA)经过复苏，入住ICU自主循环持续恢复(ROSC)后，出院存活率仍然低得令人无法接受，例如在澳大利亚，仅为40%。
除了初始损伤，多数的神经损伤都是由于继发性再灌注损伤造成的。这种继发性损伤给患者、家人和社区带来相当大的眼前和远期损害。多数OHCA患者需要机械通气。尽管他们中的许多人由于失去意识而需要机械通气，但通常需要机械通气来避免低氧血症并达到正常的二氧化碳（CO2）水平。然而，呼吸机越来越被视为一种调节生理参数的治疗工具，目的是获得良好预后的机会。此外，呼吸机本身的设置和保护性通气策略的采用可能会影响肺-脑交互作用，这是一个日益热门的研究领域。
本文介绍了心脏骤停患者ROSC后通气管理的研究现状、最新进展和未来研究方向。
自主循环恢复后的即时气道保护和呼吸机管理
未经治疗的心脏骤停会导致可利用PaO2迅速耗尽，PaCO2水平升高，酸碱状态恶化。与缺血后恢复的身体其他器官不同，如果不能恢复足够血流量和氧供，大脑在几分钟内极易受到不可逆的缺血性损伤。心肺复苏期间努力恢复循环后，优先应用基本和高级气道以及通气干预措施。
动物模型和人类观察研究表明，大多数情况下，在ROSC开始时，存在动脉性脑缺氧、动脉高碳酸血症和低脑氧值。相应的，立即应用通气策略来增加血液O2水平，降低CO2水平和纠正酸碱紊乱。在院前设置中，通常通过外周脉搏血氧饱和度监测血氧水平，通过二氧化碳描记术监测呼出的二氧化碳数值。医院后，最终通气评估和管理是由动脉血气以及持续的二氧化碳分压和脉搏血氧饱和度来指导的。
目前ROSC后即刻通气管理指南，包括针对PaO2或PaCO2的具体目标，主要基于观察性研究、小型前瞻性试验和专家共识中获得证据。因此，对心脏骤停复苏患者进行院前通气管理的最佳方法仍然不确定。目前，国际复苏联络委员会建议将正常血氧(PaO-mmHg)和正常二氧化碳分压(PaCO-45mmHg)作为机械通气心脏骤停患者的治疗目标。
自主循环恢复后机械通气期间的氧管理和二氧化碳控制
心脏骤停后常见PaO2和PaCO2紊乱，与神经功能不良相关。例如，来自多名OHCA患者的数据表明，高氧血症(PaOmmHg)、低氧血症(PaOmmHg)、高碳酸血症(PaCOmmHg)和低碳酸血症(PaCOmmHg)的发生率分别为26.5%、19.0%、51.0%和30.6%。这种紊乱很可能归因于最初始损伤、基本以及高级生命支持干预的应用。
最近，一项针对名住院期间心脏骤停或OHCA患者的回顾性队列分析研究，探讨了ROSC后首个48小时内的PaO2与神经预后的关系。定义暴露于不同动脉氧范围：高氧血症PaO2超过mmHg，低氧血症PaO2低于60mmHg和最佳氧合PaO2（60-mmHg），主要预后是出院时存活者的脑功能(CPC)评分，CPC1-2分为“良好”，CPC3-5分为“不良”。共有38%的患者存活出院。这些研究人员报告说，在任何时间间隔的PaO2与出院时的神经预后之间没有显著关联。然而，虽然可能是病情严重程度的标志，但一个关键的次要预后指标是，心脏骤停后12小时的高氧血症与生存率降低相关[OR＝0.17(0.03-0.89)，P＝0.]。这项研究的关键次要发现是，发病12h的高氧血症(PaOmmHg)与死亡率增加有关。
重要的是，最近在ICU(ICU-ROX)试验中机械通气期间保守氧疗的亚组分析中发现，过量O2可能是一种与临床相关的*药。ICU-ROX将两种方法与O2疗法进行了比较，以检验以下假设：在名成年患者的异质队列中，保守O2疗法比常规O2疗法非呼吸机治疗天数更多。虽然，该试验并未发现总体主要结局有统计学上的显著差异，但重点分析了一个预定义亚组——经历过缺氧缺血性脑病的患者。发现在该队列中，保守使用[最低吸入氧浓度（FiO2）和脉搏氧饱和度≥91％]对心脏骤停后患者有潜在的生存获益。这些数据，尽管认为是假设产生，但未来应该指导随机对照试验的设计，以阐明ROSC后不同氧分压的安全性、可行性和有效性。
源于多项动物实验和人类观察研究，人们越来越
