导读
与试行第四版方案相比，试行第五版方案做了较多的改变。新型冠状病*（-nCOV）肺炎疫情发生以来，国家卫生健康委员会办公厅多次对诊疗方案进行了更新，反映了疾病认识的深入及诊疗经验的积累。2月3日，国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室联合印发《新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》。新版诊疗方案基于最近疫情的发展趋势和最新科学研究证据，在第四版的基础上对流行病学特点、临床表现、实验室检查、治疗等内容进行了一系列补充修订。与试行第四版方案相比，试行第五版方案主要有哪些变化？小编为您整理如下：
?流行病学特点
增加“无症状感染者也可能成为传染源”；将“接触传播”改为主要传播途径，增加“气溶胶和消化道等传播途径尚待明确”；删除“老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病”。
?临床表现
少数患者症状增加“咽痛”；重症患者增加“和/或低氧血症”；“少数患者”改为“轻型患者”，并删除“多在1周后恢复”。
?实验室检查
增加“LDH”增高、“部分危重者可见肌钙蛋白增高”、“粪便标本中可检测出新型冠状病*核酸”。
?诊断标准
“武汉地区”改为“武汉市及周边地区”；“其他有本地病例持续传播地区”改为“有病例报告社区”；删除“或与新型冠状病*感染者有流行病学关联”；增加“与新型冠状病*感染者有接触史。新型冠状病*感染者是指病原核酸检测阳性者”；增加“和/或呼吸道症状”。
?临床分型
增加“轻型，临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。”
?治疗：
（1）一般治疗：增加“目前没有确认有效的抗病*治疗方法”、“或可加用利巴韦林静脉注射（成人每次mg，每日2次）。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。”删除“加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物”。
（2）重型、危重型病例的治疗：增加“：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解”；增加“接受有创机械通气患者应使用镇静镇痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在人机不同步，从而无法控制潮气量，或出现顽固性低氧血症或高碳酸血症时，应及时使用肌松药物。当病情稳定后，应尽快减量并停用肌松药物”；增加：“应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病*的清除”、“有条件情况下，对有高炎症反应的危重患者，可以考虑使用体外血液净化技术”。
?医院感染控制
从严格执行标准预防、医务人员个人防护、其他注意事项等三方面介绍。
第五版全文如下：新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）（与试行第四版比对，蓝色字体为删除，绿色为修改，红色为新增）年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病*感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，我们对《新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》进行了修订。01
病原学特点
新型冠状病*属于β属的新型冠状病*，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60-nm。其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病*（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上。体外分离培养时，-nCoV96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在VeroE6和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。对冠状病*理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病*对紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消*剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病*，氯己定不能有效灭活病*。02
流行病学特点
（一）传染源。目前所见传染源主要是新型冠状病*感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。（二）传播途径。经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。（三）易感人群。人群普遍易感。（删除：老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病。）03
临床特点
（一）临床表现。基于目前的流行病学调查，潜伏期1-14天，多为3-7天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓*症休克、难以纠正的代谢性酸中*和出凝血功能障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。（删除：多在1周后恢复。）从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。（二）实验室检查。发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病*核酸。（三）胸部影像学。早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。04
诊断标准
（一）疑似病例。结合下述流行病学史和临床表现综合分析：1.流行病学史（1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；（2）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；（3）聚集性发病；（删除：或与新型冠状病*感染者有流行病学关联。）（4）与新型冠状病*感染者有接触史。新型冠状病*感染者是指病原核酸检测阳性者。2.临床表现（1）发热和/或呼吸道症状；（2）具有上述肺炎影像学特征；（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条。（二）确诊病例。疑似病例，具备以下病原学证据之一者：1.呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病*核酸阳性；2.呼吸道标本或血液标本病*基因测序，与已知的新型冠状病*高度同源。05
临床分型
（一）轻型。
临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。
（二）普通型。
具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。
（三）重型。
符合下列任何一条：
1.呼吸窘迫，RR≥30次/分；
2.静息状态下，指氧饱和度≤93%；
3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤mmHg（1mmHg=0.kPa）。
（四）危重型。
符合以下情况之一者：
1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；
2.出现休克；
3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
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临床鉴别
主要与流感病*、副流感病*、腺病*、呼吸道合胞病*、鼻病*、人偏肺病*、SARS冠状病*等其他已知病*性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。07
病例的发现与报告
各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并采集（删除：呼吸道或血液）标本进行新型冠状病*核酸检测，在确保转运安全前提下尽快将疑医院。与新型冠状病*感染者有密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病*病原学检测。疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），方可排除。08
治疗
（一）根据病情（删除：严重程度）确定治疗场所。1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。2.危重型病例应尽早收入ICU治疗。（二）一般治疗。1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，动脉血气分析（删除：必要时），有条件者，可行细胞因子检测，复查胸部影像学。3.（删除：根据氧饱和度的变化）及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗（删除：无创或有创机械通气等）。4.抗病*治疗：目前没有确认有效的抗病*治疗方法。可试用α-干扰素雾化吸入（成人每次万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）、洛匹那韦/利托那韦（mg/50mg，每粒）每次2粒，每日2次，或可加用利巴韦林静脉注射（成人每次mg，每日2次）。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。（删除：加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。）（三）重型、危重型病例的治疗。1.治疗原则在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。2.呼吸支持：（1）氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。（2）高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。然而，此类患者使用无创通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1-2小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。（3）有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4-8ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。接受有创机械通气患者应使用镇静镇痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在人机不同步，从而无法控制潮气量，或出现顽固性低氧血症或高碳酸血症时，应及时使用肌松药物。当病情稳定后，应尽快减量并停用肌松药物。（4）挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）。3.循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。4.其他治疗措施可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病*的清除；可静脉给予血必净ml/次，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件情况下，对有高炎症反应的危重患者，可以考虑使用体外血液净化技术；有条件时可采用恢复期血浆治疗。患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。（四）中医治疗。本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。1.医学观察期临床表现1：乏力伴胃肠不适推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）临床表现2：乏力伴发热推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解*胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）2.临床治疗期（1）初期：寒湿郁肺临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻*6g、羌活10g、生姜10g、槟郎10g（2）中期：疫*闭肺临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有*痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔*腻或*燥，脉滑数。推荐处方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蒌30g、生大*6g（后下）、生炙麻*各6g、葶苈子10g、桃仁10g、草果6g、槟郎10g、苍术10g推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂（3）重症期：内闭外脱临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。推荐处方：人参15g、黑顺片10g（先煎）、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛*丸推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液（4）恢复期：肺脾气虚临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。推荐处方：法半夏9g、陈皮10g、*参15g、炙*芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（后下）09
接触隔离和出院标准
体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。10
转运原则
按照我委印发的《新型冠状病*感染的肺炎病例转运工作方案》（试行）执行。11
医院感染控制
（此章节按照：严格执行标准预防、医务人员个人防护、其他注意事项等三方面介绍）（一）严格执行标准预防。医务人员按照标准预防原则，根据医疗操作可能传播的风险，做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消*和医院感染控制工作，医院感染发生。（二）医务人员个人防护。1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。2.预检分诊处：穿工作服、工作帽，戴医用外科口罩。3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离病房：日常诊疗活动和查房时，穿工作服、一次性隔离衣，戴工作帽、医用防护口罩；采集呼吸道样本时，加戴护目镜或防护面屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳胶手套；气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时，戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣），必要时佩戴呼吸头罩。4.医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备，禁止穿着个人防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。5．医疗机构应合理安排医务人员的工作时间，加强症状监测，出现发热、咳嗽等症状者应及时排查。（三）其他注意事项。1.隔离病区的医务人员和患者通道应分开，医务人员通道应设置缓冲区。2.戴手套不能替代手卫生。3.患者及陪诊人员应佩戴口罩。参考来源：1.国家卫健委.新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）.-1-27。2.国家卫健委.新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）.-2-3.来源：医脉通临床指南文章由本
