北京痤疮防治医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/210111/8578752.html患者的困惑
在我们日常护理工作中，不管是中心鼻导管吸氧还是无创的患者，我们都会嘱患者尽量把嘴巴闭住吸气。而如今HFNC（经鼻高流量湿化氧疗）在临床上普及越来越广。在查房的时候，HFNC的患者经常会问我：“带着这个玩意，我到底要不要闭住嘴巴呼吸呢？”想要正确回答这个问题确实不容易，相信很多老师这时候也犯难。因此笔者结合自己所学，查阅了些文献，写下这篇文章，希望对各位老师有所帮助。
知识拓展
回答这个问题之前，我们要了解HFNC机这个时髦的东西。不同的厂家长得不一样，但是原理设置的参数是一样的，需要设置三个参数：流量，氧浓度，温度。
如图：
HFNC的患者
温度（31℃-37℃）设置的就是说这个机子出来的气体温度是多少，起气道湿化作用。
氧浓度（21%-%），仅仅指的是HFNC机子出来气体的氧浓度是多少并一定是患者的吸氧浓度，取决于患者吸气流量与HFNC机子流量设置流量的大小关系。
流量（20L/min-80L/min,不同的机型可能略有不同）就是这个机子出来的“风”是多大，单位是L/min，这里重点来了，我们每个人都有个吸气流量，什么意思呢？比如他潮气量ml（一次吸气的容积），吸气时间为1S，那么平均的吸气流量就是为：潮气量/吸气时间=30L/min。但是我们正常人都不是均匀的吸气，这个30L/min只是平均的吸气流量，我们正常人的吸气流量是个正弦波，所有又有个吸气峰流量的概念。下图纵坐标的最高点就是吸气的峰流量。
其实跟这三个参数紧密相连。写这么多了还没回答患者的提问呢，其实答案很明朗了，关于张口还是闭口得看是啥病人，看目的是什么？比如为了改善氧合就应该闭嘴呼吸，我们看下研究：
ParkeRL等，研究HFNC治疗过程中流量对气道压力的影响，发现流量与平均气道压力之间呈正线性关系，并且在嘴闭合时比张嘴时会产生最大的气道压力。如图：浅色的为闭口呼吸，深色的为张口呼吸
而且作者还做出了流量与平均气道压的回归方程：随着流量的增大，平均气道压也增加，闭口产生较高的平均气道压。
在看下日本学者的研究也得出一样的结果，3D打印的模式使用HFNC，闭着嘴巴比张嘴嘴巴产生更高的PEEP。
这样的研究很多，笔者认为如果患者的氧合改善不理想，可以让患者闭着嘴巴，产生更高的PEEP，当然闭着呼吸不耐受的患者不能强行让患者闭嘴，否则患者会很难受。其他的方法改善氧合比如：提高流量：一方面可以增加PEEP效应，另一方面可能会增加患者的吸氧浓度以及降低患者的吸气做功，当然流量的增加应取决于患者的耐受程度。如果上述都没效果或者没办法实现可以增加吸氧浓度来改善氧合。只是笔者认为不能看到氧合不好，一来就提高氧浓度，它应该放在最后去考虑，否则就失去HFNC真正意义了。
所以对于那些氧合不好的患者，主要指的是I型呼衰的患者，可以让患者闭着嘴呼吸，如果II型呼吸衰竭的患者也是闭着嘴巴呼吸吗？回到这个问题之前，先看下II型呼吸衰竭的的患者能用HFNC吗？
我们看下国外的研究：对于稳定期COPD的患者，使用HFNC和无创呼吸机都能降低PCO2的水平，且统计学无差异。如下图：
再比如类似的研究还有，文中作者也得出同样的结论，所以作者建议一些II型呼吸衰竭的患者不肯佩戴或者不耐受无创呼吸机时，可以用HFNC替代。
HFNC是为什么能降低患者的PCO2的水平呢？他的原理跟有创和无创呼吸机不一样，它仅仅靠的是流量冲刷死腔中二氧化碳的作用，这个也容易理解，我们呼出来的气体二氧化碳浓度很高，在呼气的时候，有个高流量的气流在冲，可以把二氧化碳赶出上气道，所以下次吸入的气体二氧化碳就少了，所以肺泡有效通气量就会增多。我们看下这方面的研究：
上图红色的表示为二氧化碳，随着流量的增加二氧化碳浓度明显减少，也跟理论符合。所以有些高碳酸血症的患者，可以增加流量来降低患者的PCO2。那么张口跟闭口，对于降低患者的PCO2有影响吗？因为冲刷的作用主要发生在呼气过程中，如果闭着嘴巴，那么呼出来的二氧化碳还是会经过鼻腔，而HFNC的鼻塞又在鼻子上，就不好冲刷，二氧化碳不好跑出体外，如果嘴巴张口，呼出来的二氧化碳就会被HFNC机子的气流从嘴巴吹出去，所以对于高碳酸血症的患者，应该建议患者把嘴巴打开。下图描绘了这个过程。
有学者用模型做了实验，也发现闭口模型需要更多的HFNC流量才能冲洗出上咽和口腔的CO2。
所以现在可以回答标题中患者的提问了，如果是I型呼衰的患者，建议患者闭着嘴巴，从而改善氧合，如果是II型呼衰的患者，建议患者张着嘴巴，可以降低患者的PCO2，前提是患者得耐受，切勿强求。笔者在此声明：现在HFNC可以在II型呼衰患者使用证据等级不如I型呼衰患者，因为它跟呼吸机降低PCO2的原理有本质的区别。笔者认为II型呼衰患者可以尝试HNFC，但是应严密监测PCO2水平。
参考文献
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作者：素邦彦
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